La púrpura de Schönlein-Henoch (HSP) es una vasculitis sistémica frecuente de etiología desconocida que afecta predominantemente a los niños. La infección precedente, incluyendo la infección estreptocóccica y el compromiso renal es común. Normalmente, los niveles séricos de complemento no están deprimidos en la mayoría de los pacientes con HSP. En contraste, se han informado algunas anormalidades del sistema del complemento en la HSP. También se han informado varios casos de glomerulonefritis aguda poststreptocóccica (GNAPS) coexistente con HSP. Sin embargo, el curso clínico de los pacientes con hipocomplementemia y HSP es incierto.
Se estudiaron a 414 niños que fueron tratados por HSP en Toho University Omori Hospital (Tokyo, Japón) y en Sakura Hospital (Chiba, Japón) entre 1974 y 2004. La HSP se diagnosticó según la lesión purpúrica de piel característica sin trombocitopenia. La actividad hemolítica del complemento normal (CH50) era 3040 U/mL entre 1974 y 1999 y 2848 U/mL entre 2000 y 2004. El nivel de C3 normal era 69125 mg/dL entre 1974 y 1982 y 64116 mg/dL entre 1983 y 2004. El nivel de C4 normal era 1538 mg/dL durante el período estudiado. Los niveles séricos del complementos eran moderados en 208 pacientes. Un total de 14 pacientes tenían hipocomplementemia. Se observaron menos de 25 U/mL de CH50 en ocho pacientes, menos de 55 mg/dL de C3 en siete pacientes, y menos de 10 mg/dL de C4 en cuatro pacientes. Estos pacientes no tenían ningún otros signos o síntomas de lupus eritematoso sistémico. En total, 10 pacientes con hipocomplementemia tenían complementos examinados consecutivamente y sus resultados clínicos fueron estudiados. Los otros cuatro pacientes tenían complementos examinados una vez a un intervalo inconstante del inicio de la HSP.
Se evaluó la hipertensión según el criterio de la Second Task Force on Blood Pressure. La hematuria se definió como más de 5 glóbulos rojos por campo en el sedimento urinario. El grado de proteinuria descubierto por dipstick se graduó como: , negativo; 1+, 30 mg/dL; 2+, 100 mg/dL; 3+, 300 mg/dL; 4+,> 1000 mg/dL. El rango normal de antistreptolysina-O (ASO) en los niños estaba por debajo de 333 IU/mL.
Los autores encontraron los siguientes resultados: Cinco pacientes (casos 2, 3, 5, 7, 8) tenían HSP entre 1977 y 1982, tres pacientes (casos 4, 6, 9) entre 1983 y 2000 y dos pacientes (casos 1 y 10) entre 2000 y 2004. La edad del inicio de la HSP era en promedio de 6.9 años. El exantema purpúrico se observó en todos los pacientes, dolor abdominal en cinco pacientes y artralgia en nueve. En el caso 1 la HSP se repitió dos veces, a los 6 meses y 2 años después del inicio. En el caso 8, se prolongaron los hallazgos de la HSP. La hipocomplementemia se definió en el inicio de la HSP en ocho pacientes. En los casos 1 y 8, los niveles séricos del complemento disminuyeron en el momento de la exacerbación de la nefritis. En ocho pacientes, las infecciones precedentes eran mencionadas 12 semanas antes de que la hipocomplementemia fuera descubierta, la infección respiratoria superior era mencionada en siete pacientes y otitis media en uno. Los niveles séricos de CH50, C3 o C4 estaban deprimidos. Los niveles del complemento volvieron a la normalidad dentro de las 5 semanas en todos los pacientes.
El título de ASO era elevado en todos los pacientes. El título de ASO elevado se descubrió al inicio de la HSP en nueve pacientes y en el momento de la exacerbación de la nefritis en el caso1. El Streptococo beta-hemolítico grupo A no se aisló en ningún paciente; un paciente recibió antibióticos antes de la prueba. Ocho pacientes tenían nefritis. Seis pacientes tenían edema generalizado e hipertensión. La hematuria macroscópica estaba presente en dos pacientes y proteinuria en cinco pacientes. Ninguno tenía síndrome nefrótico. Se trataron siete pacientes con dipiridamol y cuatro pacientes con corticoesteroides. El análisis de orina continuó anormal por mas de 1 año en tres pacientes. La biopsia renal fue realizada en el caso 1.
En los casos 1 y 8, la hipocomplementemia se descubrió durante el curso de la HSP. Caso 1 con compromiso renal temprano en el curso y hematuria microscópica y proteinuria (2+) persistente. Sus títulos de ASO y niveles del complemento eran normales. El paciente presentó infección respiratoria superior 2 años después del ataque de la HSP. A la semana desarrolló repetición del exantema purpúrico, edema generalizado, hipertensión, hematuria macroscópico y proteinuria (5.2 g/día). Su nivel de creatinina del suero era 1.9 mg/dL y el clearence de creatinina era 34.8 mL/min por 1.73 m2. El nivel de creatinina descendió a 0.4 mg/dL en 2 semanas. Se encontraron títulos de ASO elevado e hipocomplementemia a la deterioración.
La biopsia renal mostró los depósitos de IgA en medias lunas en 50% de los glomérulos, en el área del mesangial, y depósitos de C3 a lo largo de las paredes capilares. No fue encontrado depósito de IgG. Numerosos depósitos subepiteliales densos (humps) se encontraron por microscopía electrónica. La exacerbación aguda luego de sobreponerse de la PSAGN se diagnosticó. La creatinina era normal y la hematuria microscópica persistieron hasta el final del seguimiento. El caso 8 presentó con rash purpúrico, dolor abdominal, sangrando gastrointestinal y artralgia. En el inicio, los títulos de ASO estaban elevados y el complemento eran normal. A pesar del tratamiento con el prednisolone, el salpullido y el dolor abdominal persistieron y él desarrolló el enteropathy proteína-perdedor. El hematuria microscópico y proteinuria (1+) persistió y la función renal era normal. Después, a 4 meses el paciente desarrolló hipertensión, hematuria macroscópico, proteinuria (6.9 g/día) e hipocomplementemia. Los títulos de ASO elevados continuaron y la infección precedente no fue mencionada en el momento de la exacerbación de la nefritis. La hematuria microscópica persistió hasta el final del seguimiento.
Discusión:
La HSP es una vasculitis sistémica. La etiología no es conocida y la patogénesis pobremente entendida. Los niveles aumentados de complejos inmunes de IgA policlonal se han demostrado en la fase aguda de HSP y depósitos de IgA y C3 en las paredes de vasos cutáneos y en los glomérulos. Los niveles de complemento de suero son generalmente normales en la mayoría de los pacientes con HSP. Los niveles séricos de C3 no mostraron ninguna diferencia en los pacientes con HSP con o sin infección estreptocóccica, y también en los pacientes con HSP con o sin nefritis. En contraste, varios autores han informado hipocomplementemia en algunos pacientes con HSP. En niños en la fase aguda de HSP, hipocomplementemia, ( niveles séricos de CH50, C3 o C4 bajos, se informaron en 9.7%), el CH50 bajo en 333%, C3 bajo en 48%, y C4 bajo en 817%.
En cuanto a la fase crónica de la HSP, 20% de los niños con nefritis en la HSP crónica y 22% de los niños después de 1año del inicio de la HSP tenían niveles bajos de C4. La incidencia reportada de hipocomplementemia era variada, pero la causa no fue definida. En los resultados de éste trabajo, la incidencia de hipocomplementemia era 6.7% de 208 pacientes en quienes el complemento fue medido. El nivel bajo de C3 era transitorio y se normalizó dentro de 46 semanas, según Levy et al. y Islek et al. Estos resultados son similares a los resultados de éste trabajo. Las anormalidades en el perfil del complemento hacen pensar en la activación de las vías clásica o alternativa. La relación entre los niveles séricos de C3 y C4 no estaban de todo claro en el presente trabajo. Según los informes anteriores, el grado y duración de la hipocomplementemia no se correlaciona con la severidad de la HSP o el compromiso renal. El rush purpúrico, el dolor abdominal y artralgias de HSP no eran diferentes al de otros con HSP. La incidencia de títulos de ASO elevados y nefritis eran altas en estos 10 pacientes con HSP hipocomplementémica, mientras se observaron títulos de ASO elevado y nefritis en 23% y 45% de los 414 pacientes descriptos por los autores con HSP, respectivamente.
Los pacientes con HSP e hipocomplementemia y nefritis eran sospechosos de tener PSAGN coexistente. La exacerbación de la nefritis en el caso 1 se diagnosticó al sobreponerse de la PSAGN. El caso 8 también la exacerbación tenía nefritis 4 meses después del inicio de la HSP y se pensaba que tenía PSAGN. En los otros seis pacientes con nefritis, la fase aguda de la nefritis se pareció a la de la PSAGN. Sin embargo, se prolongó la duración de las anormalidades urinarias en algunos casos. La incidencia alta de títulos elevados de ASO y el curso clínico variado de la nefritis en los niños con HSP hipocomplementémica también se informaron, como en los casos 8 y10. Se informó que un niño con HSP tenía Streptococo beta hemolítico grupo A en la garganta, C3 bajo transitorio y depósitos de medias lunas subepiteliales electrón-densos en la biopsia renal, y desarrolló en la fase final el fallo renal.
No había ninguna relación entre la severidad de la HSP y la hipocomplementemia. La nefritis en los pacientes con HSP hipocomplementémica se asemeja a la PSAGN durante la fase aguda y el curso clínico era variado. Puede ser PSAGN solo o nefritis en la HSP combinada con PSAGN. Aunque la infección estreptococal normalmente no es asociada con HSP, estos resultados sugieren que una parte de la HSP fuera asociada con la infección estreptocóccica y PSAGN.
Los autores llegaron a las siguientes conclusiones: la hipocomplementemia en los niños con HSP era transitoria y no se relacionó a la severidad de la HSP. La incidencia de títulos elevados de ASO y nefritis era alta. La nefritis fue semejante a la PSAGN durante la fase aguda y el curso clínico a largo plazo variado. Estos resultados sugieren que la PSAGN pueda asociarse con la nefritis de la HSP.