La  cefalea migrañosa es un problema común en la población adulta, presentándose en el 6% de los hombres y el 15 a 17% de las mujeres, quienes experimentan alrededor de 36 episodios por años. La migraña puede ser discapacitante y obligar al enfermo a hacer reposo durante un promedio de 4,5 horas en los hombres y 6,0 en las mujeres. Esto altera la calidad de vida, limita las actividades diarias y perjudica las relaciones personales y profesionales. También tienen efectos económicos importantes por la pérdida de la productividad y la mayor utilización de los servicios médicos.

La fisiopatología de la migraña es poco conocida y no existe consenso sobre cuál es el mejor tratamiento de los ataques agudos. Las guías actuales recomiendan sumatriptan, dihidroergotamina, ergotamina, clorpromazina y proclorperazina. La metoclopramida siempre se ha utilizado para el tratamiento de las náuseas que acompañan a la migraña aguda. Además de sus propiedades antieméticas, la metoclopramida mejora la estasis gástrica y tiene potencial para mejorar la absorción de otros analgésicos. Hacia fines de la década de 1970, algunos casos publicados mostraba que los pacientes con migraña que habían recibido metoclopramida para el alivio de las náuseas, también mejoraban mucho el dolor, antes de recibir el analgésico. Estudios posteriores concluyeron que las propiedades de antagonista de la dopamina que posee la metoclopramida podría hacerla eficaz como un agente de uso único para el tratamiento de la migraña aguda. Otros antagonistas de la dopamina como la proclorperazina y la clorpromazina también han mostrado eficacia en la migraña.

Objetivo

Evaluar la evidencia de los trabajos controlados sobre la eficacia y tolerancia de la metoclopramida parenteral para la migraña aguda en adultos.

Métodos

Se utilizaron datos extraídos de Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, Embase, LILACS, CINAHL, conferencias, guías para la práctica clínica y otras fuentes. El criterio para la selección de los trabajos controlados fue el uso de metoclopramida en la migraña aguda del adulto. Los datos fueron sometidos a análisis estadístico.

Resultados

Los autores revisaron 596 resúmenes que consideraron de importancia, entre los cuales seleccionaron 13 trabajos, los que en su conjunto incluían 655 adultos. Las comparaciones fueron de metoclopramida con placebo, metoclopramida con otros antieméticos y no antieméticos, y combinaciones de metoclopramida con otros regímenes antimigrañosos.

En los estudios que compararon la metoclopramida con el placebo, la metoclopramida había reducido el dolor de la migraña en forma más significativa (riesgo relativo, 2,84; 1,05 A 7,68). Utilizada como agente único, la metoclopramida mostró una eficacia mixta cuando fue comparada con otros agentes únicos. La heterogeneidad de los estudios para tratamientos combinados evitó agrupar los datos para un estudio estadístico. Los tratamientos que habían incluido a la metoclopramida fueron tan efectivos, o más, que los tratamientos con los que se comparó para el dolor, las náuseas y las recaídas.

Solo dos estudios informaron efectos adversos. Uno comprobó un aumento sin significado estadístico de inquietud en el grupo metoclopramida mientras que el otro, no comprobó inquietud, reacciones distónicas, hipotensión o convulsiones.

Los autores consideran una limitación de su revisión al hecho de no poder identificar diferencias entre los estudios de alta y baja calidad.
 
Discusión

La metoclopramida es un tratamiento eficaz para el dolor migrañoso en los adultos. Según expresan los autores, esta revisión sistemática indica que tan solo cuatro pacientes requieren ser tratados con metoclopramida para permitir que un paciente alcance una disminución importante del dolor. Dado sus propiedades no narcóticas y antieméticas, la metoclopramida debe considerarse un agente de elección en el tratamiento de la migraña aguda en los departamentos de emergencia. Sin embargo, la metoclopramida puede tener menos efectos beneficiosos sobre las náuseas que otros antieméticos.

Cinco estudios confirmaron que la metoclopramida es más eficaz que el placebo para varios síntomas de la migraña como el dolor, las náuseas y la recaída de la cefalea. En esos estudios no se cuantificaron en forma suficiente los efectos secundarios como la acatisia. Aunque la metoclopramida fue mejor que el placebo, tres estudios demostraron que puede aliviar menos el dolor y las náuseas que otros antieméticos fenotiazínicos como al proclorperazina y la clorpromazina.

Aunque la metoclopramida obtuvo mejores resultados que agentes no antieméticos como el ibuprofeno y el sumatriptan, los autores sostienen que son pocos los estudios realizados al respecto, no pudiéndose por ahora extraer conclusiones sobre la eficacia relativa.

Estos datos indican, dicen, que la metoclopramida también puede ser eficaz como tratamiento adyuvante. Varios estudios demostraron que las combinaciones de la metoclopramida fueron similares o más eficaces aún en el alivio del dolor, comparados con otros regímenes (por ej., hidroxicina-meperidina, dihidroergotamina sola, valproato, ibuprofeno, ketorolac, prometazina-meperidina), aunque no hubo diferencias significativas en el alivio de las náuseas. Por otra parte, otros tratamientos pueden ser más efectivos; muchos tratamientos antimigrañosos comunes no han sido comparados con los tratamientos combinados con metoclopramida en estudios controlados y aleatorizados y, en consecuencia, no fueron incluidos en esta revisión.

"Los estudios fueron de calidad variable y las variables utilizadas fueron diferentes, lo cual no es de extrañar dada la falta de consenso sobre la atención estándar de la migraña aguda. Sin embargo, la variedad de resultados de los trabajos hace difícil combinar los estudios y sacar conclusiones sobre la eficacia relativa de los diferentes tratamientos.

Los autores sostienen que no solo hay que realizar más estudios e incluir la comparación de más tratamientos sino que también hay que mejorar la calidad de las investigaciones.

Conceptos importantes ya establecidos

- La migraña es un fenómeno común y discapacitante poco conocido.
- La metoclopramida parenteral se administra comúnmente para aliviar las náuseas que acompañan a la migraña.
- La metoclopramida puede reducir el dolor asociado a la migraña

Conceptos nuevos, surgidos de esta revisión

- La metoclopramide parenteral es eficaz para reducir la cefalea de la migraña aguda.
- La metoclopramide parenteral también puede ser eficaz cuando se combina con otros tratamientos para mejorar los efectos antimigrañosos.

"Como cualquier otra revisión, nuestro estudio puede estar afectado por errores de publicación. Si hubiese trabajos no publicados en los que nos se han comprobado beneficios con el uso de la metoclopramida, la real eficacia del tratamiento de este agente puede ser diferente de la sugerida por nosotros; sin embargo, hemos empleado estrategias de búsqueda completas para identificar todas los trabajos importantes, incluyendo las conferencias y el contacto con otros autores y especialistas como así las compañías farmacéuticas para detectar trabajos no publicados."

Conclusiones

La metoclopramida es un tratamiento eficaz para la cefalea migrañosa y puede serlo también combinada con otros tratamientos. Dadas sus propiedades no narcóticas y antieméticas, la metoclopramida debe ser considerada como un agente primario en el tratamiento de las migrañas agudas en los departamentos de emergencia.