*Profesor Director del Centro de Nefrología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Montevideo. Correspondencia: Dr. Fco. González, Centro de Nefrología. Hospital de Clínicas, Piso 14. Avda. Italia s/n. 11600-Montevideo, Uruguay.

La evolución del embarazo en la diabética es similar a la de la población general gracias a los avances en la insulinoterapia y la optimización del control metabólico. Aún pacientes con más de 20 años de diabetes sin nefropatía no presentan aumento significativo del riesgo. El riesgo mayor actual se vincula con la presencia de nefropatía. Más recientemente los progresos en el manejo de la insuficiencia renal, la proteinuria y el cuidado perinatal han determinado una mejoría notoria en la evolución materna y neonatal. La nefropatía está presente en el 6% de las diabéticas embarazadas. Las complicaciones se observan sobretodo en pacientes con diabetes insulinodependiente que ya son portadoras de nefropatía al momento de iniciar el embarazo, siendo que entre el 60 y 70% desarrollan un aumento de la proteinuria y de la presión arterial. Aun aquellas con microalbuminuria tienen riesgo mayor de complicaciones en el tercer trimestre del embarazo.
El comienzo de la nefropatía diabética se define por el inicio de la microalbuminuria (entre 30 y 300 mg/d). Durante el embarazo, la situación de hiperfiltración puede determinar una microalbuminuria, por lo que se considera nefropatía cuando ésta es superior a 400 mg/d.
Analizaremos las complicaciones maternas y fetales en el embarazo vinculadas con la nefropatía, así como las maternas alejadas.

A) Maternas durante el embarazo

Como referimos, aproximadamente el 60% de las diabéticas embarazadas portadoras de nefropatía instalan o aumentan protreinuria o hipertensión arterial. Las pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, aunque es difícil y a veces imposible hacer el diagnóstico de toxemia sobreagregada, ya que la hipertensión, proteinuria e insuficiencia renal pueden ser sólo manifestación de la nefropatía. Por otra parte, si existe insuficiencia renal algunos marcadores de toxemia, como la uricemia pierden su valor.

1. Hipertensión arterial

La elevación en las cifras de presión se observa frecuente y tempranamente en aproximadamente 70% de las pacientes. La hipertensión es más frecuente en las que presentan insuficiencia renal. El comportamiento de la presión arterial en el último trimestre no puede preverse a partir de las cifras en el primero. La peoría se observa casi en el 50%, en parte vinculada con la aparición de toxemia.
El manejo farmacológico de la hipertensión excluye los IECA por las malformaciones fetales e incluye los otros antihipertensivos, comenzando por la alfametildopa y abarcando inclusive los betabloqueantes. Esto ofrece una dificultad, ya que con cierta frecuencia las diabéticas reciben IECA con el objetivo de diferir la aparición de nefropatía o retardar su evolución. La diabética joven debe estar advertida de los riesgos de embarazo y IECA para suspenderlos si busca un embarazo o si se diagnostica el mismo. Los riesgos de malformaciones fetales son más importantes si se administran durante el segundo trimestre y mínimas en el primero. Por esta razón la comprobación de un embarazo en una paciente que recibe IECA no es indicación, para la mayoría, de interrupción del embarazo y sí para la suspensión de esta medicación.

2. Proteinuria

La mayoría de las pacientes, aproximadamente un 70%, sufren un aumento de la proteinuria preexistente, llegando en el 60% a rango nefrótico en el tercer trimestre. Este incremento es debido, en parte, al aumento del filtrado glomerular vinculado con el embarazo. Este incremento de la proteinuria se resuelve espontáneamente luego del parto, volviendo a los valores iniciales (Tabla I). Las que inician el embarazo con proteinuria nefrótica son las que experimentan un aumento mayor.

Los IECA podrían ser indicados a dosis máximas para reducir una proteinuria nefrótica en una paciente diabética que desea quedar embarazada. Su efecto podría prolongarse aún luego de la suspensión. Aunque son necesarios estudios con mayor número de pacientes, se ha publicado un trabajo (6) en el que se trato a 8 mujeres diabéticas con proteinuria con captopril por seis meses. La proteinuria pasó de 1.6 +0.7 g/d a 0.27+0.14 g/d. El captopril se suspendió a la concepción.
Durante el embarazo la proteinuria aumentó, llegando al final a 1.0+1.2 g/d y bajando a 0.6+0.4 a los tres meses luego del parto. Este aumento fue mucho menor que el esperado. No hubo cambios de importancia en la función renal. Los autores concluyen que el efecto antiproteinúrico del captopril se prolonga luego de su suspensión, aun en el transcurso del embarazo.

3. Deterioro de la función renal

En la embarazada normal el filtrado glomerular sufre un incremento del 50% o más desde el comienzo del embarazo. En algunas pacientes con insuficiencia renal (2) se observa el aumento del filtrado glomerular de hasta un 30-40% del valor previo, en otras (el 50% aproximadamente) la función renal se deteriora durante los primeros dos trimestres. En algunas pacientes de ambos grupos, aunque más frecuentemente en las que sufren un deterioro inicial, puede verse una peoría funcional en las últimas semanas, lo que se vincula con la aparición de toxemia. En las pacientes con insuficiencia renal de moderada a severa las probabilidades de embarazo son menores.
La presencia de insuficiencia renal en el embarazo condiciona una indicación modificada de tratamiento dialítico, que depende más del feto que de la madre. Según los criterios actuales, el tratamiento de diálisis debe comenzarse con valores de filtrado glomerular menores de 10 ml/min o azoemias mayores a 1.7 g/l, si bien la indicación depende también de factores clínicos. Sin embargo durante el embarazo la indicación está regida por la presencia de éste y el objetivo es mantener el medio interno en las mejores condiciones para el crecimiento y desarrollo del feto. Estas exigencias son mayores, de tal manera que con valores de creatinina mayores de 2 mg% o azoemia de 0.8 g/l debe considerarse la posibilidad de diálisis, aunque sea transitoriamente durante el embarazo, suspendiéndose al finalizar el mismo si no ha habido agravación funcional que exija mantenerlo, en ese momento con las indicaciones correspondientes a la madre. También la anemia de la insuficiencia renal, de etiología múltiple tiene indicación terapéutica que depende del feto.
Corregidos los factores carenciales puede recurrirse al tratamiento con eritropoyetina y aún a transfusiones para evitar la hipoxia fetal.

4. Infección urinaria

Las infecciones urinarias en la paciente diabética embarazada tienen mayor riesgo de complicaciones y dentro de ellas la agravación de la función renal. Las infecciones asintomáticas deben investigarse y tratarse.