La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda patología neurodegenerativa más frecuente en los Estados Unidos. En la mayoría de los casos la enfermedad comienza después de los 50 años; la prevalencia aumenta notoriamente con la edad, hasta un 2.5% en personas de más de 70 años. La EP es progresiva y se asocia con incapacidad funcional significativa.
La depresión es el trastorno psiquiátrico que se observa más comúnmente en sujetos con EP. La frecuencia de depresión varía según la metodología del estudio pero se considera que alrededor del 40% de los pacientes sufren esta alteración. Un porcentaje similar puede presentar distimia. La depresión reviste importancia clínica sustancial porque se asocia con deterioro más rápido de los síntomas físicos y con mayor declinación de la función cognitiva y de la capacidad de cuidado personal.
La ansiedad es otro trastorno no motor habitual en pacientes con EP, con una frecuencia que oscila entre el 28% y el 40%. Más aun, es común que ambas alteraciones se presenten simultáneamente. En sujetos con depresión sin EP, la ansiedad se acompaña de pronóstico más desfavorable. El tratamiento adecuado con antidepresivos mejora sustancialmente la evolución a largo plazo. Existen algunos trabajos abiertos que analizaron la eficacia de sertralina, paroxetina, fluoxetina y fluvoxamina en el tratamiento de pacientes con EP y depresión. Sin embargo, ninguno de ellos evaluó el efecto sobre la ansiedad, la incapacidad y la función cognitiva.
Dos estudios abiertos con citalopram mostraron beneficio del fármaco en pacientes con EP y depresión. Un tercer trabajo controlado, en cambio, no encontró diferencias entre la droga y el placebo. En este trabajo prospectivo y abierto, los autores analizan la eficacia del citalopram en pacientes con EP y determinan la influencia de la terapia sobre la depresión, la ansiedad, la incapacidad y los trastornos cognitivos. Se decidió evaluar el citalopram, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina más fuerte, debido a que en la actualidad es el antidepresivo de mayor uso y porque carece de acción anticolinérgica o interacción sustancial con el sistema enzimático citocromo P450.
Métodos
Se incluyeron 10 pacientes consecutivos con EP idiopática y respuesta a la levodopa. Todos tenían diagnóstico confirmado de depresión mayor según criterios del DSM-IV y 18 puntos o más en la escala de 21 dominios de depresión (Hamilton Depression Rating Scale [HAM-D]). Se excluyeron pacientes con abuso de sustancias o alcohol y otras patologías psiquiátricas. Los enfermos tratados con antipsicóticos debieron pasar por un período de lavado de una semana (con excepción de los que recibían fluoxetina, que debieron interrumpirla 4 semanas antes del estudio). Los pacientes no debían tener un puntaje inferior a 20 en la escala Mini-Mental State Examination (MMSE).
Los participantes recibieron dosis flexibles de citalopram, desde 10 mg diarios, durante 8 semanas; fueron controlados cada 2 semanas. El punto primario de análisis fue el puntaje en la HAM-D. Secundariamente se tuvo en cuenta la modificación en la escala de ansiedad (Hamilton Anxiety Rating Scale [HAM-A]); los síntomas de la enfermedad de base según la Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS); el compromiso funcional (Rapid Disability Rating Scale [RDRS]) y el nivel cognitivo (MMSE).
Resultados
Se evaluaron 6 mujeres y 4 hombres tratados en promedio con 720 mg de levodopa. La edad de los enfermos fue de 67 años aproximadamente; 8 de los 10 sujetos completaron el estudio. Cinco pacientes recibían agonistas de dopamina y 3 también estaban medicados con inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa.
El puntaje promedio en la HAM-D al inicio fue de 24.2 y mejoró a 14.9 al final del estudio. El 80% presentó mejoría en dicha escala; el 50% respondió un 50% o más en la HAM-D. El 40% cumplió el criterio de remisión (HAM-D de 8 puntos o menos).
El puntaje inicial en la HAM-A fue de 14.4 y descendió a 9.5, mientras que el de la RDRS fue de 23.2 y declinó a 21.3. La escala UPDRS tuvo un valor promedio basal de 38.6 y descendió a 35.2, mientras que el puntaje en la MMSE mejoró de 29.1 a 29.6. La dosis final de citalopram fue aproximadamente de 19 mg por día.
En el 50% de los pacientes con mejoría de los síntomas de depresión (50% o más de beneficio en la HAM-D) se constató un descenso significativo en el puntaje de la HAM-A, así como una mejoría sustancial en el nivel de incapacidad. La disfunción motora -a juzgar por la UPDRS- y el nivel cognitivo según la MMSE no se modificaron sustancialmente en este grupo de enfermos.
En el 40% de los pacientes con criterio de remisión de depresión (8 puntos o menos en la escala HAM-D) se registró mejoría ostensible en la ansiedad e incapacidad (HAM-A y RDRS, respectivamente). Nuevamente, la disfunción motora y la capacidad cognitiva no se modificaron significativamente en estos pacientes.
El 70% de los participantes refirió un efecto adverso, por lo general leve. Un paciente interrumpió la terapia a las dos semanas de iniciada por agravamiento de la depresión y 1 enfermo debió abandonar al mes por náuseas y por empeoramiento de la disfunción motora. Los efectos adversos más frecuentes fueron sedación, malestar gastrointestinal, ansiedad y sequedad de mucosas, todos habitualmente leves y con remisión a lo largo de la investigación.
Discusión
A pesar de la falta de trabajos de buen diseño en enfermos con EP y depresión, existe consenso general de que los antidepresivos son útiles en estos pacientes. Un estudio del Parkinson Study Group encontró que el 26% de los enfermos con EP recibían antidepresivos por depresión. El 51% de los profesionales prescribían inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, y el 41%, antidepresivos tricíclicos. En este pequeño trabajo abierto y prospectivo se confirma que el citalopram se asocia con mejoría sustancial de las manifestaciones depresivas en pacientes con EP. A su vez, los hallazgos sugieren que el tratamiento de la depresión es beneficioso en individuos que simultáneamente presentan ansiedad.
Se ha visto que la depresión agrava la incapacidad en sujetos con EP. En este estudio se observa que la terapia antidepresiva se acompaña de una leve pero significativa mejoría en la medición de incapacidad (RDRS). Aunque numéricamente los cambios son pequeños, clínicamente son relevantes.
Ocasionalmente se comunicó que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden empeorar las manifestaciones parkinsonianas. Sin embargo, en esta oportunidad no se detectó ningún cambio en la escala UPDRS, fenómeno que sugiere que el tratamiento de la depresión con citalopram, en general, no agrava los signos motores de la EP.
La EP se asocia con alteración cognitiva leve, incluso en sujetos sin deterioro clínicamente aparente. También puede producirse demencia, especialmente de tipo subcortical. Se ha sugerido que la depresión podría asociarse con una evolución más rápida del deterioro cognitivo. Aunque en el estudio actual no se registraron modificaciones considerables en la escala MMSE, los enfermos no estaban gravemente comprometidos al inicio y, por lo tanto, no fue posible evaluar este punto.
Conclusiones
A pesar de las limitaciones inherentes a cualquier estudio pequeño y de diseño abierto, los resultados de este trabajo indican que los enfermos con EP toleran el citalopram, droga que se asocia con mejoría de los síntomas depresivos. Más aun, parecen indicar que el tratamiento de la depresión podría mejorar el nivel de incapacidad y la ansiedad asociada.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
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