En el trastorno por ansiedad social (SAD [social anxiety disorder]), el paciente siente ansiedad en situaciones de exposición al escrutinio y evita o afronta con ansiedad intensa las situaciones que implican el desempeño en sociedad. La prevalencia del SAD oscila entre el 2% y el 16%. En general, estos pacientes no buscan tratamiento hasta que se superpone otro trastorno como la depresión, pánico o alcoholismo. La comorbilidad es la norma en los pacientes con SAD. Existen dos subtipos de SAD: generalizado y no generalizado. El primero, de interés en este artículo, es un trastorno familiar, crónico, en el que los pacientes temen a situaciones diversas que implican el desempeño en sociedad.
Algunos estudios demostraron que la fluvoxamina y la paroxetina son efectivas en el aspecto clínico y estadísticamente superiores al placebo para el tratamiento del SAD. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se recomiendan como el tratamiento inicial del SAD. Existe evidencia que apoya su uso como tratamiento estándar, dada su eficacia, tolerabilidad y efectividad para patologías asociadas como la depresión y la incapacidad de generar adicción.

En este estudio, los autores seleccionaron la paroxetina como ISRS de referencia, dado que se elige en varios países, y recomiendan 20 mg/día como dosis efectiva. Se comparó la eficacia y tolerabilidad del escitalopram con la del placebo en un tratamiento a corto y largo plazo de pacientes con SAD.

Métodos

Diseño del estudio y esquema de la dosis. Este estudio aleatorizado, controlado con placebo, con dosis fija y referencia activa se realizó en 47 centros de 11 países. Los pacientes se asignaron al azar a 24 semanas de tratamiento a doble ciego, con dosis fijas de escitalopram (5, 10 o 20 mg/día), paroxetina (20 mg/día) o placebo. Se evaluó la eficacia y tolerabilidad al inicio y luego de 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20, 24, 25 y 26 semanas de tratamiento y, también, la tolerabilidad luego de la última dosis a doble ciego del producto en estudio.

Población de pacientes. Se seleccionaron pacientes ambulatorios de ambos sexos, entre 18 y 65 años, con un diagnóstico primario de SAD. Se excluyó a quienes presentaron cualquier trastorno psicótico, manía o hipomanía, cualquier cuadro actual de abuso de drogas o alcohol, trastornos alimentarios, maníaco-depresivos, obsesivo-compulsivos o de dismorfismo corporal. También se apartó a los pacientes con dificultades del aprendizaje u otros trastornos cognitivos, con riesgo suicida, antecedentes de falta de respuesta a los ISRS, hipersensibilidad al escitalopram o de consumo reciente de fármacos psicoactivos, inhibidores de la monoamino oxidasa, psicofármacos profilácticos, etcétera.
Evaluación de la eficacia. La eficacia primaria se determinó mediante las variaciones de la escala LSAS [Liebowitz Social Anxiety Scale] entre el inicio y la semana 12. Esta escala consiste en 24 ítem: 13 describen situaciones de desempeño y 11, situaciones de interacción social. Además, se aplicaron otras subescalas secundarias, como los puntajes miedo/ansiedad, las conductas evasivas del Clinical Global Impresión Severity (CGI-S), la proporción de pacientes que respondieron al tratamiento, las modificaciones laborales, familiares y sociales, en otras.

Tolerabilidad. Se basó en la incidencia de eventos adversos y en la evaluación de signos vitales como presión arterial, pulso, análisis de laboratorio y electrocardiograma (ECG). Los efectos adversos se valoraron en todas las visitas y el examen físico se realizó al inicio y en las semanas 12 y 24. También se evaluó la torelabilidad por la discontinuación o interrupción del tratamiento.

Análisis estadístico. Los análisis de eficacia se basaron en todos los pacientes que, en forma aleatorizada y a doble ciego recibieron el producto en estudio y tuvieron, por lo menos, una evaluación posinicial válida en la LSAS. Los análisis de tolerabilidad se realizaron en todos los pacientes que recibieron, por lo menos, una dosis doble ciego del producto en estudio. Se analizaron las modificaciones promedio en los puntajes LSAS y en las subescalas. Por último, se realizaron comparaciones intergrupales de la proporción de los pacientes considerados sensibles al tratamiento.

Resultados

Características iniciales de los pacientes

Los 839 pacientes fueron distribuidos en forma equitativa entre los 5 grupos de tratamiento. No se verificaron diferencias clínicamente relevantes entre las características demográficas de los grupos. La mayoría era de raza blanca y el número de varones se aproximó al de mujeres. Su edad promedio era 37 años. Tampoco se encontraron diferencias en los antecedentes clínicos, las variables psicológicas ni en la severidad del SAD. Los síntomas depresivos no fueron frecuentes.

Abandono del estudio

En el curso de las 24 semanas, un 29% se retiró del estudio; los índices fueron similares en todos los grupos. El abandono debido a los efectos adversos fue menor en el grupo escitalopram/5 mg, mientras que la falta de efecto como causa de discontinuación fue superior en el grupo placebo. La mayoría de los pacientes que se retiraron lo hicieron dentro de las primeras 12 semanas, por lo cual la mayoría de los análisis de eficacia están basados en los casos observados (CO).

Eficacia

Análisis de la eficacia primaria. Las dosis de 5 mg y 20 mg de escitalopram resultaron significativamente más efectivas que el placebo y, en tal sentido, la dosis de 10 mg presentó una significación incierta. En la semana 12, el tratamiento con paroxetina también mostró eficacia.

Análisis de la eficacia secundaria. En las semanas 12 y 24, 5 y 20 mg de escitalopram resultaron significativamente más efectivos que el placebo en todos los análisis secundarios. Durante el mismo tiempo, 10 mg de escitalopram y la paroxetina mostraron ser mucho más efectivos que el placebo en la mayoría de los análisis secundarios. En la semana 24 (CO), 5 mg de escitalopram y la paroxetina resultaron muy superiores al placebo y a 20 mg de escitalopram.

Tolerabilidad. La incidencia de efectos adversos asociados con el tratamiento fue similar entre los que recibieron paroxetina y 20 mg de escitalopram. En todos los grupos, la mayoría de los efectos adversos resultaron leves o moderados. En el grupo de paroxetina, la incidencia de constipación fue 5 veces mayor que en cualquier grupo de escitalopram, mientras que en el grupo escitalopram/20 mg, la presencia de diarrea y de bostezos fue de aproximadamente el doble que en cualquier otro grupo. Entre las semanas 12 y 24 no se verificaron modificaciones clínicamente relevantes en el perfil de eventos adversos de ningún grupo de tratamiento.

Discusión

Población de pacientes

Algunos estudios realizados al inicio demostraron que esta población de estudio representa a los pacientes con una patología acentuada y una discapacidad social. La edad promedio en que se presentó el trastorno fue a los 17 años; su cronicidad fue evidente por el tiempo medio de duración, más de 19 años. Para evaluar la eficacia del escitalopram se seleccionaron pacientes con bajo índice de patologías asociadas. No existían signos depresivos significativos. Así, los autores aseguraron que los participantes del estudio representaran una población con SAD generalizado relativamente puro. La mayoría de los que abandonaron el estudio lo hicieron dentro de las primeras 12 semanas, lo cual indica que el escitalopram es adecuado para el tratamiento a largo plazo del SAD.

Eficacia terapéutica

En la semana 24 (CO), las 3 dosis de escitalopram fueron significativamente más efectivas que el placebo, tanto en los parámetros de eficacia primaria como en los de eficacia secundaria. Veinte mg de escitalopram fueron muy superiores a los 20 mg de paroxetina y que las otras dosis de escitalopram. El análisis primario en la semana 12 mostró que 20 mg de escitalopram y el placebo producían una disminución en el puntaje total del LSAS.

Tolerabilidad

Dado que los pacientes con SAD pueden requerir un tratamiento prolongado, es muy importante que se manifieste un perfil favorable de tolerabilidad y un bajo índice de discontinuación por efectos adversos. Los bajos índices de abandono del tratamiento debido a efectos adversos (5-12%) muestran que el escitalopram fue bien tolerado. La mejoría en el puntaje LSAS entre las semanas 12 y 24, sin efectos adversos adicionales, demuestra los beneficios del tratamiento con escitalopram a largo plazo. Esta información sobre el uso del escitalopram en el tratamiento del SAD es consistente y clínicamente relevante. Los autores concluyen en que la eficacia y tolerabilidad en todo su rango terapéutico (5-20 mg/día), en el tratamiento a corto y largo plazo, demuestran que el escitalopram es una buena opción terapéutica para los pacientes con SAD generalizado.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
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