1. Consultório de cefaleas. Hospital Zubizarreta  . Bs. As. Argentina.
2. FACENE.
3. Clinica de Dolor. FLENI
  
Introducción:

La Toxina Botulínica tipo A  (TBA) ha sido reportada como eficaz  en el tratamiento preventivo de la migraña y otros tipos de dolor de cabeza. El mecanismo de acción podría estar relacionado con la inhibición de liberación de neuropeptidos involucrados  en el mecanismo de dolor.
  
Reportamos los resultados obtenidos en 5 pacientes con diagnostico de cefalea Tipo Cluster crónico refractario.

Objetivo:  Evaluar eficacia  (TBA) en pacientes con Diagnostico de Cluster Crónico Refractario.

Material y Métodos:

Se evaluaron 5  pacientes con diagnostico Cluster Crónico, todos habían resultado refractarios a los tratamientos preventivos usuales. Se   infiltró con Toxina Botulínica tipo A en dosis de 50 UI y 150 UI ( Dosis equivalentes de TBA en nuestro país)  con técnica de puntos combinados. El seguimiento a los 30-60-90 días se efectuó mediante cartilla de dolor .

Resultados: 

Tres pacientes lograron una reducción > al 50%    en la intensidad, duración Y  frecuencia de dolor, como así también una menor ingesta de analgésicos. 1 paciente permaneció asintomático a lo largo de los 3 meses. 1 paciente no obtuvo respuesta luego de la infiltración
No se observaron reacciones adversas en esta muestra .
 
Conclusiones: La TBA parece ser una  opción en el tratamiento de cefaleas crónicas de difícil manejo. 
 

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Introduccion:

La toxina botulinica tipo A (TB) ha demostrado eficacia en el tratamiento de varias afecciones relacionadas con movimientos anormales, su uso en neurología se conoce hace mas de 20 años(1).

El efecto analgésico fue inicialmente observado al ser usado en distonia y espasticidad.(2)

En años recientes se han publicado numerosos trabajos ( abiertos y controlados) mostrando la eficacia en el tratamiento preventivo de la migraña(3,4,5,6,7) y otras cefaleas primarias(10,11,12,13).

La cefalea tipo Cluster, constituye un tipo infrecuente de cefaleas primarias(14). Los criterios diagnosticos no se han modificado en la ultima revisión de la  clasificación de la Internacional Headache Society (IHS) 2003.(15). Incluyéndose actualmente dentro del grupo de cefaleas Trigéminoautonómicas (16). Las formas crónicas pueden observarse de inicio o ser evolutivas de las episódicas(17).

Clínicamente se caracterizan por crisis unilaterales, severas, de corta duración, recurrentes asociadas a fenómenos autonómicos, la periodicidad asociada a ritmos circadianos se ha observado en las formas episódicas.(18). Aproximadamente un 10% presentan formas crónicas sin remisiones o con periodos menores a dos semanas durante 1 año(19) Estas  son altamente discapacitantes, llevando al paciente a ideación e intentos suicidas.(20)

El diagnostico como en las otras cefaleas primarias es esencialmente clínico, debiendo descartarse etiologías estructurales mediante imágenes. (21).

El predominio en hombres , tabaquistas y consumidores de alcohol ha sido característico, si bien cada vez es más frecuente la observación en mujeres. (22)
La fisiopatología es discutida proponiéndose básicamente dos hipótesis: activación periférica o central ( 23)
              
Los tratamientos preventivos usuales utilizados en la migraña han mostrado variada eficacia en este grupo de pacientes(24).Los casos refractarios que han sido sometidos ha tratamientos quirúrgicos han mostrado resultados variables Existen escasos reportes sobre la eficacia  de TBA en Cluster Crónicos refractarios. (24,25).

Material y Métodos:
  
Se estudiaron en forma prospectiva 5 pacientes de sexo femenino. Rango etario 44 a 67 años  con criterios de cefalea crónica tipo Cluster según criterios de IHS. 4 pacientes eran formas crónicas de inicio y la restante era una evolución de una episódica . En todos los casos se habían utilizado tratamientos preventivos usuales con escasa y transitoria respuesta.

Se efecto infiltración con toxina botulínica tipo A en dosis de 50 y 150 UI ( dosis equivalentes de ambas formas comerciales disponibles en nuestro país). Se utilizo la técnica de puntos combinados ( fijos y siguiendo el dolor) con especial interés en zonas gatillo. Todos los procedimientos fueron efectuados por el mismo operador .
 Las pacientes llevaron un diario de frecuencia, duración e intensidad de crisis. Siendo evaluados a los 30-60- 90 días posteriores a la infiltración.

Resultados:

Luego de tres meses de seguimiento encontramos una reducción de la intensidad , frecuencia y uso de analgésicos del 50% con respecto al inicio en tres pacientes. Una paciente refirió una mejoría del 70 % y la restante no evidencio cambios luego de la infiltración. En un caso llamo la atención la desaparición de los fenómenos autonómicos asociados a las crisis. ( tabla 1)

No se reportaron efectos adversos durante este período.

Comentarios:

La toxina botulínica parece representar una nueva opción en el tratamiento preventivo de las cefaleas primarias, especialmente en el caso de migrañas . En los estudios realizados ha sido bien tolerada existiendo en la actualidad numerosos ensayos clínicos evaluando el uso en el campo del dolor.

En el caso de la Cefalea tipo Cluster los datos son escasos, requiriéndose más experiencia y tiempo de seguimiento para poder hacer recomendaciones.

Los datos comunicados corresponden a una pequeña muestra y escaso tiempo de seguimiento continuándose la línea de investigación para sacar futuras conclusiones.

Dirección postal: Dra Mónica Adriana diez. Consultorio de Cefaleas.
Hospital Zubizarreta- Nueva York 3952.
Bs As. Argentina
Te – fax: 4566-4539.
Email: madiez@intramed.net.ar

Avanzando a la página siguiente podrá acceder a una entrevista a la Dra. Mónica Diez autora del estudio.         

Biblografia:

1.Headache Clasification Committe IHS.Cephalalgia 1988;8 19-28.
2.MenkenM,et al.The global burden of diseases study: Implications for neurology,
Arch Neurol.2000;57:418-420.
3.Rasmussen B. Epidemiology of Headache . Cephalagia 1995.15:45-48.
4. Rasmussen B. Epidemiology of Hedache. Cephalalgia 2001;21:774-777.
5. Ramadan, silbersteinSD,Liberman Lipton. Evidence based guidelines for migraine headachein the primary care setting. April 2000.
6. Rosales R, et al. Extrafusal and intrafusal muscle effects in experimental botulinum toxin A injection. Muscle Nerve.1996.;19:488-495.
7.Aoki KR,Pharmacology and inmunology of botulinum toxin serotype. J Neurol.
2001;248 (suppl 1)3-10.
8.BrinM. Botulinum toxin. Muscle Nerve. 1997;20 (suppl 6) S146-S168.
9.Aoki KR Basic aspects of botulinum toxin. Curr Probl Dermat.2002; 30:107-116.
10BursteinR et al. An assocition between migraine and cutaneous lodynia. Ann Neurol.2000;47.614-624.
11 12..Binder WJ,et al TB for the treatment of migraine headaches:an open label study. Otolaryngol Head Neck surg.2000;123.669-676.
13. Mauskop A, Basedo. TB a is an effective therapy for migraines (abst). Cephalalgia .2000;20:422.
14 Mauskop Long term use of botulinum toxin in migraine headaches. Current pain Headace Rep. 2002.;6:320-323.
15Miller et al (abs  s138) American Annual Meeting:june21-23. 2002. Seattle.
16.Blumenfeld a. TB A (Abst) presented at 6 th Congress off the European eadache Federation:june 26-30.2002. Turkey. Abst 81
17.Mathew N, et al.Disease modification (abst 107).American Headache Society 44th ; june 21-23,2002. Seattle .
18.Smuts et al. Clinical report (abst). Cephalalgia 2000;0:332.
19Eross et al . Presented American Headache Society 44th : june 21-23. 2002. Seattle.
20.Barrientos- Chaná. Efficacy and safety of botulnum toxin in the prophilactic treatment of migraine. Presented at: America Headahe Society 44th annual meeting, june 21-23. Seattle. Abstrct S 106.
21Silberstein s, Mathew N et al. Botulinum toxin as a migraine preventive treatment. Headache 2000. ;40:445-450.
22. Brin et al. 8 Abst) Cephalalgia .2000;20:386-387.
23. Ondo et al;Abstract S131. A H S 44th Annual Meeting. June 21-23.2002. Seattle.
24. 24. The evolving management of migraine. Current Opinion in Neurology 2003,16:341-345.