La diabetes gestacional (DbG) ocurre en el 2 al 9% de los embarazos y se asocia con tasas importantes de complicaciones maternas y fatales. El riesgo de mortalidad perinatal no está aumentado pero sí el de macrosomía. Otros riesgos perinatales incluyen la distocia del hombro, las lesiones de parto como las fracturas óseas y las parálisis nerviosas, y la hipoglucemia. Los resultados adversos a largo plazo sobre la salud de los recién nacidos y las madres con DbG incluyen la intolerancia a la glucosa sostenida, la obesidad resultante (aunque no cuando se ajusta por el tamaño) y el deterioro intelectual. Las mujeres con DbG tienen mayor riesgo de diabetes mellitus.
Aunque se sabe cuáles son los riesgos asociados con la DbG, todavía no ha quedado establecido si el screening y el tratamiento para reducir las glucemias maternas reducen esos riesgos. Teniendo en cuenta esto, los médicos no concuerdan en realizar un screening sistemático o selectivo (tiene en cuenta factores de riesgo de DbG) o no hacerlo.
En este trabajo, los autores diseñaron el Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) para evaluar si el tratamiento de la DbG reduciría las complicacones perinatales y los efectos del tratamiento sobre la salud, humor y calidad de vida maternos.
Métodos
Se incluyeron embarazadas de 24 a 34 semanas de gestación con DbG, diagnosticada según las indicaciones de la OMS, a través de un screening selectivo o una prueba de tolerancia a la glucosa oral (50 g y determinación de glucemia 1 hora después) y otra prueba positiva a la ingestión oral de 74 g de glucosa. Estas pacientes fueron asignadas en forma aleatorizada a dos grupos. Se descartaron las pacientes con trastorno glucémico grave.
En el grupo sometido a intervención, las pacientes recibieron consejo dietético, monitoreo glucémico y tratamiento insulínico cuando fue necesario. El otro grupo recibió el cuidado de rutina.
Para los resultados se tuvieron en cuenta las complicaciones perinatales graves (muerte, distocia del hombro, fractura ósea y parálisis nerviosa), internación en Neonatología, ictericia con indicación de fototerapia, inducción del parto, parto por cesárea y ansiedad, depresión y estado de salud de la madre.
OGTT: prueba tolerancia glucosa oral; OGCT: prueba estimulación glucosa oral
† En el primer trimestre
Resultados
La tasa de complicaciones perinatales graves fue significativamente menor entre los hijos de las 490 mujeres del grupo que recibió la intervención terapéutica que entre los hijos de las 510 mujeres que recibieron la asistencia rutinaria (1% vs. 4%; riesgo relativo ajustado de acuerdo con la edad de la madre, grupo étnico o racial y paridad, 0,33). Sin embargo, fueron más los hijos de las mujeres bajo intervención que fueron internados en Neonatología (71% vs 61%; riesgo relativo, 1,13). Las mujeres de ese grupo tuvieron mayor tasa de inducción del parto que las del otro grupo (39 vs 29%; riesgo relativo ajustado, 1,36), aunque las tasas de parto por cesárea fueron similares (31 y 32%, respectivamente).
Al tercer mes del parto, los datos sobre el humor y la calidad de vida de las madres, disponibles en 573 mujeres, revelaros menores tasas de depresión y mayores puntajes, coincidiendo con la mejoría del estado de salud, en el grupo bajo intervención.
No se produjeron muertes perinatales entre los hijos de las madres del grupo bajo intervención, pero hubo 5 muertes en el segundo grupo. Dos fetos de término con pesos apropiados sufrieron muerte intrauterina inexplicable; otro murió a las 35 semanas de gestación, relacionado con preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterina. Un niño presentó una anomalía fetal y otro murió luego de asfixia durante parto, sin hemorragia anteparto. No hubo diferencias significativas en las tasas de ictericia, distocia de hombro.
En el grupo con tratamiento de rutina, un niño sufrió fractura de húmero y parálisis del nervio radial, otro tuvo una parálisis de Erb relacionada con la distocia de hombro y un tercero tuvo solo la parálisis de Erb. Los niños del grupo bajo intervención tuvieron menor peso al nacer y también nacieron con menor edad gestacional, en concordancia con la mayor incidencia de inducción del parto en sus madres. Menos niños de este grupo tuvieron mayor edad gestacional al nacer y significativamente menos tuvieron macrosomía.
Las mujeres del primer grupo concurrieron menos veces a la atención médica prenatal después de incorporarse al estudio que las otras pero visitaron más veces al clínico y dietista y a las clases de educación diabetológica. Cien pacientes del grupo bajo intervención (20%) recibieron insulinoterapia, comparado con el 3% del segundo grupo. y menor número de estas madres, comparadas con el otro grupo, sufrió preeclampsia .
Discusión
En este trabajo clínico aleatorizado, el tratamiento de las mujeres con DbG-incluyendo consejo dietético, monitoreo glucémico e insulinoterapia-redujo la tasa de problemas perinatales graves (muerte, distocia de hombro, fracturas y parálisis). Estos beneficios se asociaron con mayor número de partos inducidos y mayor tasa de internación en Neonatología. La menor edad gestacional al nacer como consecuencia de la inducción del parto puede haber contribuido con la reducción de los problemas peri natales graves. Otros han informado mayor tasa de cesáreas asociadas con el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes gestacional.
Los niños nacidos de madres sometidas a la intervención terapéutica presentaron menor peso al nacer que los otros, lo cual podría explicarse, al menos en parte, por la menor edad gestacional al nacer de este grupo, relacionado con la mayor cantidad de partos inducidos.
Es necesario un seguimiento a largo plazo para evaluar si el menor peso al nacer entre esos niños del grupo bajo intervención terapéutica se verá reflejado en tasas inferiores de complicaciones tardías. .A pesar de la tasa aumentada de internación en Neonatología en ese grupo, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en los resultados clínicos secundarios, como la hipoglucemia con requerimiento de tratamiento intravenoso.
La diferencia en el número de visitas a los diferentes consultorios podría estar relacionada con la mayor posibilidad de inducción y que la edad gestacional al nacer de sus hijos fuese menor. La reducción del riesgo de preeclampsia en el grupo con intervención puede estar relacionada con la menor edad gestacional al nacer. Un aspecto potencialmente controvertido de este estudio, dicen los autores, desde un punto de vista ético, fue el hecho de que las mujeres no fueran informadas del diagnóstico de "diabetes gestacional" durante el curso del estudio, después del cambio de criterio de la OMS. Sin embargo, agregan, la pesar de las modificaciones de la nomenclatura para la DbG, las evidencias sobre el efecto del tratamiento sobre la DbG siguieron inconclusas.
En las mujeres del grupo con asistencia estándar no se hizo el screening para DbG ya que no corresponde a la rutina. "Nuestro trabajo también reveló una mejoría en la calidad de vida de las mujeres del grupo con intervención terapéutica, tanto en el período prenatal como durante el primer trimestre posnatal, junto con la reducción de la incidencia de depresión luego del nacimiento." Estos hallazgos, dicen, son contrarios a los informes, indicando una declinación en la percepción de las mujeres sobre su propia salud luego de haber recibido el diagnóstico de DbG. Sin embargo, prosiguen, estos resultados deben ser interpretados con precaución, dado que el análisis incluyó solo un subgrupo de las mujeres.
Hasta el momento, falta trabajos clínicos aleatorizados sobre los efectos del screening y el tratamiento de las mujeres con diabetes mellitus gestacional. En la actualidad, se está realizando un estudio de observación para evaluar las asociaciones entre las glucemias maternas y las consecuencias perinatales, mientras que otro estudio aleatorizado, en Estados Unidos, trata sobre el efecto del tratamiento sobre la diabetes gestacional leve, como es el que aquí presentan los autores.
Conclusiones
Afirman los autores: "Nuestros resultados indican que el tratamiento de la DbG basado en el consejo dietético, el monitoreo de la glucemia y la insulinoterapia cuando está indicada, reduce la tasa de complicaciones perinatales graves sin aumentar las tasas de partos por cesárea.