Se demostró que la radioterapia luego de la cirugía conservadora empleada para el cáncer de mama en estadios tempranos, reduce la tasa de recidiva local, pero no mejora la sobrevida.  Sin embargo,  dada la alta tasa de recidiva luego de la cirugía sin adyuvancia (10 a 40 %), se sugirió que los únicos dos tratamientos apropiados son la mastectomía radical modificada y la cirugía conservadora seguida de radioterapia.  Este estudio determinó la eficacia de un tratamiento seguro con Tamoxifeno sólo, en lugar de Tamoxifeno más radioterapia, en mujeres de 70 años o más con cáncer de mama en estadios tempranos y con receptores estrogénicos positivos.

Métodos

Selección de pacientes:  mujeres de 70 años o más con cáncer de mama en estadio I (T1N0M0) y sin antecedentes de cáncer en los últimos cinco años, excepto carcinoma cervical in situ o cáncer de piel que no fuera melanoma.  Fue requisito para incluirse en este estudio tener un tumor de 2 cm o menor (T1) y receptores estrogénicos positivos o desconocidos.  Las pacientes tuvieron que haber sido sometidas a una tumorectomía con márgenes libres de enfermedad y tener ganglios negativos.

Tratamiento:  se seleccionaron dos grupos a los que se les administró sólo Tamoxifeno, o además del Tamoxifeno recibieron radioterapia local por 25 días consecutivos.  La dosis del Tamoxifeno fue de 20 mg diarios durante 5 años, comenzando durante o luego de la radioterapia.

Los objetivos principales del estudio fueron definir el tiempo libre de recidiva local, regional o de metástasis a distancia; la frecuencia de mastectomía dado la recurrencia; la sobrevida global y específica por cáncer de mama.  Se definió a la recidiva local o regional como cualquier recurrencia en los ganglios supraclaviculares, infraclaviculares o en la axila ipsilateral, así como en la misma mama afectada originariamente.

Los objetivos secundarios fueron los resultados estéticos y los efectos adversos que se evaluaron al inicio, a los cuatro meses, al año, a los dos y a los cuatro años durante el seguimiento.  Tanto el médico como la paciente compararon la mama afectada con la sana en lo que respecta al grado de movilidad del brazo y del hombro, edema del brazo y de la mama, dolor en la mama y en la pared torácica, cambios de color en la piel, fibrosis o retracción y estética.

Resultados

Tiempo en recidivar local o regionalmente:  comparado con el grupo de Tamoxifeno sólo, el grupo al que se le administró Tamoxifeno más radioterapia, tardó un período significativamente más prolongado en presentar recurrencias locales o regionales (mama más axila). 

Tiempo en llegar a la mastectomía:  luego de la recurrencia, el tiempo que se tardó en necesitar una mastectomía, no difirió significativamente entre los dos grupos.
Tiempo en presentarse metástasis a distancia:  no hubieron diferencias significativas entre ambos grupos.

Sobrevida global:  el tratamiento no se relacionó significativamente en cuanto a la sobrevida global.

Tasas sobre resultados estéticos y efectos adversos:  los médicos manifestaron que los cambios en cuanto al color de la piel, la estética en general, el dolor y edema mamarios, fueron significativamente peores durante los dos primeros años del seguimiento en el grupo al que se le administró Tamoxifeno más radioterapia, comparado con el grupo con Tamoxifeno sólo; sin embargo las diferencias no fueron mayores tras una nueva evaluación a los cuatro años.  Asimismo los médicos también consideraron una fibrosis y retracción cutánea significativamente peor en el grupo que recibió Tamoxifeno más radioterapia, evaluada luego de uno o dos años; pero al cabo de cuatro años, las diferencias no fueron significativas.  Del mismo modo se clasificó al dolor mamario.

Discusión

Varios estudios han demostrado que la sobrevida en las mujeres con cáncer de mama, no es influenciada por la adición de radioterapia luego de la cirugía conservadora, aunque sí disminuyó la incidencia de recidiva local.  Un meta-análisis sobre radioterapia post tumorectomía, sugirió que puede haber una ventaja en cuanto a la sobrevida relacionada al cáncer de mama, pero no en cuanto a la mortalidad global.

El cáncer de mama tiende a ser menos agresivo y más indolente en mujeres de 70 años o más, comparado con mujeres más jóvenes.  La tasa de recidiva local disminuye con la edad, un efecto potenciado por el Tamoxifeno.  Además la presencia de enfermedades coexistentes y el hecho que estas mujeres tienen menos años de vida por delante que aquellas más jóvenes, disminuye el riesgo de recurrencia.

Nuestros resultados confirman que la radioterapia mejora significativamente el control local del cáncer de mama, pero no se relaciona en cuanto a la sobrevida global.
Estudios previos sugirieron la posibilidad de una retumorectomía como tratamiento para una recidiva, si la radioterapia no había sido utilizada.  En cambio si se había empleado radioterapia, se requirió una mastectomía.

Ninguna de las mujeres en el grupo de Tamoxifeno más radioterapia tuvieron una recidiva axilar, ni tampoco aquellas del grupo de tamoxifeno sólo que habían sido sometidas a vaciamiento axilar.  Estos hallazgos sugieren que la evaluación de la axila tiene poco valor para las mujeres participantes de este estudio.
No hubieron diferencias significativas en las tasas de metástasis a distancia ni en las de sobrevida, entre ambos grupos.  Debe enfatizarse el hecho que sólo el 6% de las muertes fue a causa del cáncer de mama, lo que demuestra que las mujeres de esta edad fallecen por otras causas.

En resumen, en mujeres de 70 años o mayores que tienen cáncer de mama en estadio temprano con receptores estrogénicos positivos, la adición de radioterapia adyuvante a la administración de Tamoxifeno, no disminuye significativamente la tasa de mastectomía por recidiva local, no aumenta la tasa de sobrevida y no disminuye la tasa de metástasis a distancia.  Por estas razones, el empleo de Tamoxifeno sólo es una opción razonable para el tratamiento adyuvante en estas mujeres.  Las pacientes y sus médicos deberían poner en la balanza el pequeño incremento en el riesgo de recidiva local, contra el costo, inconvenientes y efectos adversos de la radioterapia.  La elección del tratamiento debería tener en cuenta las necesidades de las pacientes.  Ambas opciones parecen ser apropiadas para dichas mujeres.

Aspectos destacados

¿A qué pregunta responde este trabajo?

 El cáncer de mama en mujeres de 70 años o más, en estadio temprano y con receptores estrogénicos positivos, puede ser tratado en forma efectiva con una tumorectomía más un tratamiento adyuvante con Tamoxifeno.

¿Qué aporta a lo que ya se conocía del tema?

 Luego de la cirugía conservadora, la tumorectomía, no es necesario un tratamiento adyuvante con radioterapia, dado que la única diferencia significativa que se obtuvo fue en cuanto a la recidiva local, sin mostrar beneficios sobre la sobrevida global, sobre el índice de mujeres que requirieron una mastectomía o sobre la incidencia de metástasis a distancia.

¿Cómo influye en mi práctica cotidiana?

 El cáncer de mama en mujeres añosas puede tratarse en forma menos agresiva, obteniéndose los mismos resultados a cinco años, y otorgando una mejor calidad de vida.