El dolor pélvico es un problema notablemente difícil de tratar en quienes se puede identificar con precisión el punto de la pelvis donde surge dicho dolor, es decir, cuello uterino, útero, vejiga, recto, próstata, testículos, vulva y colon, pero más aún en los pacientes que presentan dolor cuyo origen no está claramente definido.

El reconocimiento del papel de los nervios pélvicos autónomos como generadores de dolor referido a la pelvis, sin que se deba a ninguna de las causas señaladas anteriormente en el dolor visceral, representa un avance significativo en la capacidad del médico para tratar tal dolor. A eso se añaden las diversas técnicas anestésicas y quirúrgicas para manejar el dolor pélvico de origen neoplásico, de ellas el bloqueo nervioso juega hoy un rol importante. (1, 2)

Dadas las características del dolor pélvico, las intervenciones neuroquirúrgicas generalmente no son aplicables en su manejo. (3) De las Variadas operaciones neuroquirúrgicas desarrolladas para el control del dolor, comúnmente sólo se usa la cordotomía. Ésta produce analgesia estrictamente unilateral, por lo que es una pobre opción para el tratamiento de la mayor parte de los pacientes con dolor pélvico. La cordotomía bilateral raramente se indica con esta finalidad porque presenta un riesgo alto asociado a la apnea fatal del sueño y a la disfunción vesical. (4)

Otra opción terapéutica es el bloqueo neurolítico subaracnoideo o epidural. (5, 6)  La proximidad de los nervios que gobiernan la vejiga, el intestino y la función de las extremidades inferiores, así como las percepciones de estímulos de los órganos pélvicos hacen de las inyecciones neurolíticas a nivel subaracnoideo y peridural una elección terapéutica riesgosa en esta región. Los bloqueos del neuroaxis se consideran como el último recurso, excepto en pacientes con colostomía y derivación urinaria preexistente, de realizarse deben estar a cargo de personal calificado, tomando precauciones extremas para evitar efectos no deseados como la paresia de los miembros inferiores. En la literatura se reporta un estudio que combina la cordotomía unilateral con la neurólisis subaracnoidea contralateral con resultados relativamente buenos. (7)

La terapia opioide intraespinal es una alternativa útil para un número selecto de personas con dolor pélvico refractario al manejo farmacológico convencional, (8, 9 ) sin embargo, cuando se emplea en forma crónica su indicación se ve limitada por factores que incluyen: carencia de la tecnología requerida, alto costo de mantenimiento institucional, desarrollo de tolerancia e ineficacia en una proporción de los pacientes.

Los bloqueos simpáticos lumbares se han reportado como una herramienta efectiva para el abordaje de algunos pacientes con dolor pélvico. La cadena simpática lumbar no inerva directamente las estructuras pélvicas, pero debido a su continuidad con el plexo hipogástrico superior, la aplicación de grandes volúmenes de soluciones probablemente difunden caudalmente resultando en un alivio del dolor pélvico. No obstante, los bloqueos simpáticos lumbares aún no se han estudiado sistemáticamente para esta indicación; asi mismo, pueden estar sujetos a una frecuencia elevada de falla en pacientes con grandes masas tumorales o invasión retroperitoneal que dificultan el flujo caudal de la solución neurolítica.

La interrupción quirúrgica del plexo hipog ástrico superior (neurectomía presacra), tanto por laparotomía como por laparosc opia, es una práctica que ha demostrado aliviar una variedad de condiciones pélvicas dolorosas, predominantemente no oncológicas. (10, 11) En una serie de neurectomías presacras se observó una frecuencia de éxito en dismenorrea de 73 por ciento, en dispareunia de 77 por ciento y en otro tipo de dolor pélvico de 66 por ciento. El bloqueo del plexo hipogástrico superior es una técnica percutánea, análoga a la neurectomía presacra que ha emergido recientemente como una opción eficaz en el manejo del dolor pélvico refractario, sobre todo de origen neoplásico, pero también para el de tipo benigno. El bloqueo de este plexo, junto con el bloqueo de ganglio de Walter o ganglio impar que da inervación vegetativa al periné (desarrollados por el Dr. Plancarte y su grupo de colaboradores de la Ciudad de México) son los procedimientos más recientes en el tratamiento del dolor pélvico y de la extensión perineal de dicho cuadro.

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* Anestesióloga-Algóloga. Catedrática en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.