(* Profesora Agregada del Departamento de Laboratorio de Patología Clínica. Repartición Microbiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. † Profesor Adjunto del Departamento de Laboratorio de Patología Clínica. Repartición Microbiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. ‡ Asistentes del Departamento de Laboratorio de Patología Clínica. Repartición Microbiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Correspondencia: Dra. Cristina Bazet. E-mail: bazet@internet.com.uy)
Resumen
En las dos últimas décadas los enterococos han pasado de ser considerados comensales de baja patogenicidad a convertirse en una importante causa de infección intrahospitalaria. Por ser cocos grampositivos, anaerobios facultativos y catalasa negativos, en el pasado se los consideró como pertenecientes al género Streptococcus; sin embargo, estudios genéticos marcaron claras diferencias, por lo cual a partir de la década de 1980 se constituyeron como un nuevo género llamado Enterococcus. Presentan resistencia antibiótica intrínseca de bajo nivel a betalactámicos y aminoglucósidos. Pueden adquirir resistencia de alto nivel a los mismos grupos de antibióticos y además han adquirido resistencia a glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina). Este se presenta, actualmente, como el gran problema de resistencia emergente en este género, particularmente en Enterococcus faecium. Se han reportado siete genotipos de resistencia a glicopéptidos denominados vanA a vanG, de los cuales hasta el momento sólo dos (vanA y vanB) tienen impacto clínico por su capacidad de transferencia entre especies y géneros diferentes. Las infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) se producen casi exclusivamente a nivel hospitalario. Los tres primeros casos de este tipo detectados en Uruguay fueron aislados de una colonización urinaria, una infección intraabdominal polimicrobiana y una endocarditis infecciosa. La circulación de cepas de ERV en un centro de salud obliga a implementar medidas de vigilancia activa para identificar los reservorios y así hacer posible las medidas de control de la diseminación cruzada. El objetivo de esta comunicación ha sido la notificación de aislamientos de Enterococcus faecium resistentes a la vancomicina en nuestro medio, acompañada de una actualización del tema que permite comprender el significado, la trascendencia de lo informado y las medidas de control que se plantean.
Introducción
Los enterococos han pasado de ser considerados como comensales de baja patogenicidad a convertirse en una importante causa de infección hospitalaria. En Estados Unidos constituyen la tercera causa de infección hospitalaria y de bacteriemia(1,2). En América Latina, datos del Programa SENTRY de vigilancia de resistencia los ubican en el octavo lugar como causa de bacteriemia y en el cuarto como causa de infección urinaria y de sitio quirúrgico(3). En las dos últimas décadas han incrementado su frecuencia de aislamiento así como han ido adquiriendo mecanismos de resistencia a la mayoría de los antimicrobianos disponibles. Como resultado de esto, se han convertido en un reto para quienes se enfrentan al tratamiento de una infección grave causada por estos agentes. La aparición de resistencia a glicopéptidos ha alarmado a la comunidad científica por varias razones.
Primero, la resistencia a vancomicina deja pocas opciones terapéuticas para su tratamiento. Segundo, ya se han encontrado aislamientos clínicos de Staphylococcus aureus que portan el genotipo vanA proveniente de Enterococcus(4). Tercero, los estudios epidemiológicos muestran diferentes presiones de selección para la emergencia de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) en Estados Unidos y Europa; sin embargo, en ambos sitios las clonas resistentes muestran la misma rápida diseminación. Por último, el escaso éxito de las medidas de prevención y estrategias para contener la resistencia demuestran la dificultad para limitar el problema una vez establecido(5,6). La aparición de los tres primeros aislamientos de ERV en nuestro país, nos llevó a realizar una revisión del tema poniendo énfasis en los mecanismos de resistencia, la situación de Uruguay y las medidas necesarias para contener la diseminación de cepas resistentes.
Ubicación taxonómica, habitat y espectro de infecciones enterocóccicas
Los enterococos son cocos grampositivos, anaerobios facultativos, catalasa negativos y la mayoría aglutinan con anticuerpos específicos para el grupo D de Lancefield. Debido a estas características, durante largo tiempo se los consideró como pertenecientes al género Streptococcus; sin embargo, estudios genéticos marcaron claras diferencias con este género, por lo cual a partir de la década de 1980 los enterococos se constituyeron como un nuevo género llamado Enterococcus e integrado por 16 especies(2). En el hombre la mayoría de las infecciones son producidas por Enterococcus faecalis y Enterococcus
faecium. Las otras especies rara vez están implicadas en la patología infecciosa humana. Son bacterias ubicuas; se encuentran en agua, suelos, alimentos e integran la flora normal del hombre y de los animales, donde residen en el tracto digestivo y genital. Pueden producir infecciones de origen comunitario pero principalmente son agentes de infecciones hospitalarias. Las infecciones enterocóccicas fueron clásicamente consideradas como de origen endógeno; sin embargo, se ha demostrado también la transmisión cruzada de cepas dentro de un hospital, así como la transmisión interhospitalaria(7,8). Las infecciones más frecuentes son las urinarias, de sitio quirúrgico, intraabdominales y pélvicas, endocarditis y bacteriemias sin foco aparente. Las infecciones urinarias son raras en jóvenes sanos, ocurren en añosos, debilitados, cateterizados o tratados previamente, o ambos, con antibióticos (ATB). Cuando se aíslan de procesos abdominales, en general asociados
con otros microorganismos, su significación patogénica no es clara. Como agentes etiológicos de endocarditis se sitúan en tercer lugar luego de los Streptococcus del grupo viridans y de los Staphylococcus spp.(9). En un tercio, aproximadamente, de las bacteriemias comunitarias existe compromiso endocárdico, lo cual es una rareza cuando
la bacteriemia es de origen hospitalario(10).