Los procedimientos operatorios óptimos para la reparación de una hernia inguinal todavía son cuestión de debate [1]. El abordaje laparoscópico está ganando aceptación y ha evolucionado en la actualidad en una operación aceptable, segura y efectiva. Varias técnicas laparoscópicas previas han sido abandonadas en favor del abordaje extra peritoneal total (EPT) [2]. Esta técnica está basada en el claro entendimiento de la anatomía de la pared abdominal [3,4]. Ha permitido la neta visualización de todos los defectos herniarios y su reparación, previniendo las recidivas. En la reparación EPT un gran hoja de malla de prolene es interpuesta en el espacio preperitoneal como fuera descrito por Stoppa, reproduciendo los efectos del mecanismo de obturación inguinal [5]. La disección extensiva del piso inguinal entero es necesaria para la colocación adecuada de la malla para cubrir los tres sitios potenciales de herniación. Debido a que un gran número de hernias inguinales siguen sin ser diagnosticadas en el examen clínico y las hernias contralaterales son vistas en la laparoscopía en el 10-30% de los casos, este es un abordaje ideal para la hernia bilateral [6,7]. La tasa de recidiva para la reparación laparoscópica de una hernia inguinal es de 0.3% [7]. Los factores etiológicos principales en la recidiva son la deficiencia de colágeno y la tensión de la línea de la sutura. Estos factores son eliminados mediante la reparación EPT libre de tensión.
Material y métodos
Todos los pacientes fueron hombres. Hubo 100 hernias en 78 pacientes; 14 hernias eran bilaterales en el examen clínico y 8 estaban ocultas y fueron laparoscópicamente diagnosticadas. De estas hernias, 58 eran directas y 42 indirectas. Un total de 9 hernias eran recidivadas, 10 eran escrotales y un paciente tenía una hernia crural. Ninguno de los pacientes fue tratado como ambulatorio. El mismo cirujano realizó todas las reparaciones. Otros procedimientos laparoscópicos simultáneos realizados fueron la reparación de una hernia hiatal en dos pacientes, la reparación de una hernia paraumbilical en dos pacientes y un varicocele en un paciente.
Técnica
Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia general con en paciente en decúbito supino, en posición de Trendelenburg de 15º y los brazos al costado.
Inserción de los trócares y de las marcas en la piel
Se realiza una incisión transversal de 12 mm justo debajo del ombligo en la piel y en la vaina anterior del recto. El músculo recto se retrae y el espacio preperitoneal es creado con ayuda de un sonda roma laparoscópica y una disección digital cerca del músculo recto. Se inserta un trócar de 10 mm y se crea un espacio ulterior en la línea media con la ayuda de un laparoscopio de 0º y la insuflación de aire a 12 mmHg (Figura 1).
· FIGURA 1: línea interespinosa e inserción del primer trócar.
Se dibuja una línea recta entre las dos espinas ilíacas antero superiores a través del abdomen inferior con un marcador, con insuflado completo, con los extremos encorvándose lateralmente (Fig. 1). Esta línea está bien por arriba del ápex del triángulo inguinal (triángulo de Hasselbach). Los tres trócares se ubican por arriba de esta línea, en la línea media. Se inserta un trócar de 5 mm a un través de dedo por arriba de la línea interespinosa en la línea media bajo visión y otro trócar de 10 mm dos traveses de dedo por debajo del trócar sub-umbilical (Fig. 2) El trócar de 10 mm del medio es utilizado para el disector de Hourley y para la inserción de la malla bajo visión.
· FIGURA 2: inserción del 2º y 3º trócares.
Disección lateral y reducción del saco indirecto
La disección comienza lateralmente con la ayuda del disector de Hourley (Fig. 3). El peritoneo es empujado suavemente fuera de los músculos de la pared del abdomen anterior y se expone el músculo psoas en el piso posterior. Los nervios que yacen sobre el músculo psoas son usualmente vistos y evitados. La extensión de la disección lateral para que la malla quede en la posición correcta puede ser juzgada presionando la pared abdominal anterior cerca de la espina ilíaca antero superior. A esta altura, el saco indirecto que yace sobre el cordón espermático se vuelve claro y su continuidad dentro del peritoneo puede visualizarse. El saco indirecto es separado del cordón suavemente con la ayuda de dos agarraderas (graspers) y es reducido. Si el saco es largo, hay que sostener el extremo distal en un grasper y seguir torciéndolo, lo que ayuda a separar el saco de las estructuras del cordón espermático. Cuando el saco es escrotal se lo divide y el extremo proximal es cerrado con una ligadura (endoloop).
· FIGURA 3: disector de Hourley
Disección media y reducción del saco directo
El arco púbico, el cual es una marca clara y visible, es posteriormente disecado a través de la línea media. El saco directo, el cual yace medial a los vasos epigástricos profundos es traccionado y, si es grande, es ligado.
Despejando una longitud adecuada del cordón espermático
Se disecan 6-7 cm del cordón espermático empujando suavemente el peritoneo con la ayuda de un disector. De manera usual se ve claramente al peritoneo como una capa blanca delgada. La longitud es medida mediante los extremos abiertos del disector, lo cual representa 3 cm. Esto completa la disección del piso posterior.
Preparación y colocación de la malla
Un malla estándar de prolene de 15 x 10 cm es utilizada y el borde lateral inferior de ésta es cortado para orientación. Cuatro grandes suturas no reabsorbibles son colocadas en intervalos iguales en el margen superior de la malla a 1 cm del borde libre de la misma, dejando dos extremos largos, 16 cm en longitud (Fig. 4).
· FIGURA 4: preparación de la malla
Marcas similares a intervalos iguales son realizadas con un marcador en la línea interespinosa para las incisiones. Se coloca la malla en el abdomen para asegurar que las suturas correspondan con las marcas. El marcado es realizado con insuflación completa (Fig. 5).
· FIGURA 5: malla colocada sobre la línea interespinosa.
Introducción y desdoblamiento de la malla
La malla es enrollada desde ambos bordes, medial y lateral, manteniendo los extremos largos de las suturas dentro del rollo con los extremos libres de las mismas saliendo por el otro extremo (Figuras 6, 7 y 8). Este extremo es insertado primero en el trócar (Fig. 9). Después de colocar la malla dentro, es fácil desdoblarla con la ayuda de dos graspers (Fig. 10). Se realizan pequeñas incisiones de 1 mm en las cuatro marcas en la línea interespinosa.
· FIGURA 6: doblado de la malla
· FIGURA 7 y 8: malla enrollada
· FIGURA 9: introducción de la malla en el trócar
· FIGURA 10: desdoblamiento de la malla
Extrayendo las suturas y anudando
El "endoclose hook" (Tyco Healthcare, USA) (Fig. 11) es pasado a través de las incisiones en piel y de la pared abdominal y un extremo de la sutura es retirado (Fig. 12). El dispositivo es reinsertado a través de la misma herida para recuperar el otro extremo de la sutura. Cada pasada del gancho es realizada en un ángulo diferente para asegurar un puente sólido de tejido entre los dos extremos en cada localización. El endoclose debería estar perpendicular a la malla en el momento de la inserción. Cuando se retira un extremo, se debe sostener la malla hacia abajo con el grasper para que no se levante. La sutura primera y medial sale a través del músculo rectal del lado opuesto (en una hernia de lado derecho a través del músculo rectal izquierdo y en una hernia de lado izquierdo, del recto derecho, Fig. 13). La segunda sutura pasa a través del músculo recto del mismo lado, pero medial a los vasos epigástricos profundos y la tercera sutura pasa lateral a dichos vasos. La cuarta sutura es sacada justo arriba de la espina ilíaca antero superior. Los nervios en la pared abdominal anterior (ilioinguinal, iliohipogástrico) son claramente evitados ya que la suturas son atadas al nivel de la línea interespinosa, bien por arriba del tracto iliopúbico y de la sutura más lateral por encima del nivel de la espina ilíaca antero superior [3,9]. Las cuatro suturas son exteriorizadas y atadas subcutáneamente (Fig. 14, reparación de hernia bilateral).
· FIGURA 11: endoclose hook
· FIGURA 12: extracción de las suturas con la ayuda del endoclose hook.
· FIGURA 13: suturas extraídas a través del músculo recto
· FIGURA 14: reparación de una hernia inguinal bilateral (recidivada del lado derecho). Todas las suturas fueros exteriorizadas y ajustadas subcutáneamente.
Ajustando la malla
Como ahora el borde superior de la malla está completamente fijo e inmovilizado, es fácil ajustar y esparcir el resto de la malla prolijamente contra la pared abdominal (Fig. 15). El desinsuflado se realiza lentamente sosteniendo
· FIGURA 15: ajustando la malla.
· FIGURA 16: sosteniendo el borde inferior de la malla con 2 graspers mientras se desinsufla.
· FIGURA 17: aspecto después del cierre aponeurótico y de la piel (reparación de una hernia inguinal derecha).
· FIGURA 18: aspecto después del cierre aponeurótico y de la piel (reparación de una hernia inguinal izquierda).
Resultados
El tiempo operatorio promedio fue de 35 minutos (rango 30-60); fue más largo en la hernia bilateral y recidivada. La edad promedio de los pacientes fue de 38 años (27-82). Más del 50% de la población de Omán es menor de 35 años y el 60% de la población de Omaní está en el grupo de 15-64 años. Sólo el 2% de la población tiene 65 o más (Ministry of Health, Oman, 2000 statistics). Esto probablemente explica por qué la mayoría de los pacientes con hernias ocurren en un grupo más joven en edad comparado con la mayoría de otras series. No hubo conversión a un abordaje abierto. La estadía hospitalaria media fue de 3 días (1-4 días). No hubo ningún caso de lesión de nervios, vejiga, intestino o vasos, ni infección de la herida o de la malla, ni se produjo ninguna muerte. Dos pacientes tuvieron un hematoma del cordón, 4 seromas, 7 tuvieron enfisema quirúrgico del escroto, un paciente tuvo un hematoma en el sitio del inserción del trócar y se observó equimosis de la pared abdominal en dos pacientes, todos resueltos conservadoramente. Tres pacientes tuvieron retención urinaria. No hubo complicaciones intraoperatorias. Las reparaciones bilaterales fueron realizadas en el 22% de los casos en la serie del autor. No ha habido recidivas a los 24 meses del seguimiento alejado. Un globo de disección (OMS-XB2 Extra view, Tyco) fue utilizado inicialmente en la creación del espacio preperitoneal en los primeros 25 pacientes, subsiguientemente se utilizó la disección digital y roma. El globo fue utilizado selectivamente para hernias recidivadas y en pacientes que habían tenido una cirugía del abdomen inferior.
Discusión
La reparación laparoscópica de la hernia inguinal ha mostrado una superioridad definitiva en términos de un dolor postoperatorio reducido y una recuperación temprana. Es una reparación ideal para la hernia bilateral y también una elección lógica en la hernia recidivada [10] ya que evita pasar a través del tejido de la cicatriz anterior, lo cual conlleva el riesgo de lesionar los vasos testiculares y el ligamento inguinal. Es fácil diagnosticar y reparar la hernia en el lado contralateral utilizando las mismas incisiones y trócares (Fig. 14)
Conclusión
Aunque algunos estudios han mostrado que la fijación de la malla parece no ser necesaria [4,11] todavía hay dudas en las mentes de muchos cirujanos de que la tasa de recidivas aumenta cuando la malla no esté fijada como se ha visto en otros estudios [12,13]. El autor cree que esta técnica no sólo ha hecho más sencilla la fijación de la malla sino también la manipulación, extensión y orientación de la malla en el espacio preperitoneal. También es menos costosa [11,14].