El impacto del sida no sería el mismo si la enfermedad no fuera de la mano de la otra epidemia que asola el mundo en vías de desarrollo: la tuberculosis. Una década atrás la OMS pidió que se duplicaran los recursos para luchar contra la infección. Los científicos comienzan a recoger los primeros frutos.
Se calcula que alrededor de 2.000 millones de personas, aproximadamente un tercio de la población mundial, está infectada por el agente que causa la tuberculosis, "Mycobacterium tuberculosis". En población sana, con un sistema inmune robusto, la enfermedad sólo permanece latente en un porcentaje mínimo de ellos, entre el 5% y el 10%. Sin embargo, el riesgo aumenta cuando la población afectada sufre otras enfermedades que merman las defensas.
El sida y la malnutrición son dos factores claves. Cada año, dos millones de personas mueren por tuberculosis.
Actualmente existe una vacuna introducida en 1927 y varios fármacos desarrollados hace cuatro décadas, un arsenal terapéutico insuficiente que la comunidad científica confía renovar en los próximos años.
"Por primera vez estamos en una fase donde el impulso inicial de la ciencia básica ha producido vacunas candidatas", dice Christine Sizemore, del programa de tuberculosis del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de EEUU, en la última edición del "Journal of the American Medical Association" ("JAMA"), dedicado íntegramente a la tuberculosis.
La investigación de una nueva inmunización se persigue a través de dos estrategias: la mejora de la única vacuna disponible, elaborada a partir del bacilo Bacillus Calmette Guerin (BCG), y el diseño de un nuevo fármaco que potencie la respuesta del sistema inmune tras la administración de la BCG. Existen varios proyectos en distintas fases iniciales de evaluación clínica.
Pero los expertos, según el "JAMA", no confían en ninguno de ellos en concreto, sino en el impacto que puede tener el conjunto de ellas. "Es probable que una única vacuna no resuelva el problema global", señala Stephen H. E. Kaufmann, profesor de inmunología y director del Instituto de Biología Infecciosa del Instituto Max Plack de Berlín. Kaufmann y sus colegas han creado una nueva versión de la vacuna BCG con la que esperan iniciar ensayos clínicos en fase I (dirigidos a evaluar la seguridad y toxicidad del fármaco) en 2005.
Siete fármacos en desarrollo
De forma paralela al desarrollo de nuevas inmunizaciones, la comunidad científica investiga nuevos fármacos más eficaces y sencillos de administrar. Para finales de año, al menos seis de ellos se estarán probando en ensatos clínicos. "Creo que nadie lo hubiera predicho", señala Melvin Spigelman, director de investigación y desarrollo en la organización sin ánimo de lucro Alianza Global para el Desarrollo de Fármacos contra la Tuberculosis.
La estrategia comprende fármacos ya aprobados para otros trastornos, como moxiflacino y gatifloxacino, y productos diseñados para atacar dianas terapéuticas recién descubiertas, como la diarilquinolina R207910. El objetivo final, sustituir la actual combinación de fármacos que se utiliza para tratar la tuberculosis por una completamente nueva, parece posible pero de momento lejano.
"A pesar del renacimiento de la investigación de fármacos contra la tuberculosis, llevará años antes de que nuevos y eficaces medicamentos están disponibles para la gente que los necesita", reza el "JAMA".
LA OTRA EPIDEMIA
Hacer visibles a los invisibles
En España la tasa de tuberculosis es de unos 25 casos por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, entre los grupos marginales la incidencia es mucho mayor. Aunque es primordial mejorar la vigilancia de los inmigrantes y drogodependientes infectados, en nuestro país no hay datos del perfil de los pacientes con tuberculosis.
ÁNGELES LÓPEZ
Inmigrantes sin papeles, seropositivos sin recursos, personas sin hogar, drogodependientes. No cuentan para las estadísticas. Sin embargo, son los que más riesgo tienen de sufrir tuberculosis y de crear resistencias a los fármacos existentes. Un programa de la Agencia Antidroga madrileña, llevado a cabo por la ONG Madrid Positivo, ha conseguido tratar y curar a un gran porcentaje de los pacientes más marginados de la capital.
La tuberculosis nunca ha sido una enfermedad rara en nuestro país. El hambre y la pobreza vividas en los años posteriores a la guerra civil favoreció la aparición de un gran número de afectados, algo que sólo mejoró con el desarrollo económico. Sin embargo, con la aparición del sida, la tuberculosis volvió a resurgir. En los últimos años, esta situación no ha mejorado debido a la entrada de un gran número de inmigrantes procedentes de países donde la enfermedad tiene una incidencia mucho mayor como algunos de África o de Europa del Este.
Aunque esta enfermedad es de declaración obligatoria, el sistema de vigilancia epidemiológica de nuestro país no aporta datos sobre el país de origen de los afectados, ni información sobre la coinfección por VIH ni sobre el resultado de la terapia de la tuberculosis. A esto hay que añadir un porcentaje desconocido de infectados que no aparecen en ningún programa de tratamiento: son los invisibles.
En España los datos oficiales hablan de unos 25 casos anuales por cada 100.000 habitantes, unas 12.0000 infecciones cada año. No obstante, las cifras son mayores cuanto más nos acercamos a "otras realidades". Según la Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid, entre los drogodependientes la tasa de tuberculosis es de 30 casos por cada 100.000. Si éstos están recibiendo tratamiento con metadona, la cifra es mayor.
Son datos relativamente alarmantes si se tiene en cuenta que existen pruebas que detectan esta infección y un tratamiento que la cura en la mayor parte de las ocasiones siempre y cuando se cumpla adecuadamente. Aquí está la clave: tomar la medicación en tiempo necesario.
Cuando el paciente tiene un hogar y unas condiciones sociales estructuradas, la probabilidad de que siga correctamente la terapia es alta. Sin embargo, como informaba recientemente un estudio español publicado en "International Journal of Tuberculosis Lung Disease", son los inmigrantes y los drogodependientes los que con más frecuencia abandonan el tratamiento.
De ahí radica el éxito de Madrid Positivo. Esta ONG ha incorporado en su programa móvil de atención próxima integral (MAPI), un autobús que recorre zonas marginales de la capital para distribuir metadona, el tratamiento para la tuberculosis. De esta manera hacen una vigilancia directa del cumplimiento de la terapia en un colectivo con una incidencia de 150 casos por 100.000 personas.
Con esta iniciativa han conseguido que el 95% de estos pacientes (todos ellos drogadictos y en muchas ocasiones seropositivos o inmigrantes) terminen el tratamiento y por lo tanto se cure. Francisco Artalejo, médico de familia que lleva dos años y medio trabajando para esta organización, tiene claro que el éxito de cualquier programa contra la tuberculosis tiene que dar respuesta no sólo al problema sanitario sino también al social: medicamentos, comida, piso y vigilancia sanitaria. Esta es la mejor forma de llegar al colectivo de pacientes que más contagios pueden dar en nuestro país si no se busca una solución.
Situación Global
Un informe publicado en "Journal of American Medical Association" da los últimos datos globales sobre tuberculosis correspondientes a 2003. La incidencia de esta enfermedad en todo el mundo sigue aumentando debido principalmente a los casos de África y Europa del Este. El VIH y las resistencias a los fármacos son los responsables de que en esas áreas del planeta la tuberculosis siga aumentando a un ritmo acelerado.
Para 2015 se estima que la tasa de tuberculosis en algunos países africanos llegue a ser de 609 casos por 100.000 habitantes frente a los 288 casos que se detectaron en 1990. En cuanto a Europa del Este la prevalencia podría ser sólo ligeramente inferior a lo que ocurría hace una década, 73 casos por cada 100.000 habitantes.
El informe del "JAMA" deja claro que el resto de la población mundial está siendo bien controlada a través del programa DOTS (tratamiento bajo vigilancia directa) que la Organización Mundial de la Salud ha impulsado. Si se excluyen los datos de África y Europa del Este, la tasa de prevalencia de tuberculosis para 2015 podría ser la mitad que la que había en 1990.
Más de 17 millones de pacientes con tuberculosis han sido tratados entre 1994 y 2003. La tasa de detección de los casos ha aumentado de un 11% en 1995 a un 45% en 2003. Las partes del mundo donde se ha detectado mejor la enfermedad han sido Latinoamérica y Pacífico Oeste. También mención destacable merecen La India, que ha pasado de una tasa de detección de un 1,7% en 1998 a un 47% en 2003, y China que también superaba el 40% en 2003.
LA OTRA EPIDEMIA
Un diagnóstico y un tratamiento viejos
JAVIER MARCO
La emigración, el sida y el aumento de los casos resistentes al tratamiento habitual han modificado el escenario por el que se mueve la tuberculosis, una enfermedad con más de 3.000 años de historia que sigue de actualidad. Su diagnóstico, no siempre fácil ni factible en algunos países, y su tratamiento, que obliga a tomar fármacos durante meses, son objeto de una revisión en "JAMA".
La tuberculosis es una infección que puede estar latente en un sujeto durante mucho tiempo. Es decir, el bacilo (también llamado mycobacteria) puede residir en el interior del organismo sin dar ningún síntoma. Sin embargo, en caso de bajada de defensas u otras circunstancias es capaz de reproducirse y provocar la enfermedad del sujeto y su contagio a otros.
El diagnóstico de estos casos es fundamental para el control de la epidemia ya que pueden ser tratados de forma sencilla, evitándose así que lleguen a padecer la infección en algún momento de sus vidas y que la contagien a otros.
La tuberculosis latente debe ser activamente buscada en todos aquellos sujetos que hayan estado en contacto cercano con un paciente recién diagnosticado y que tengan alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Es el caso de los enfermos de sida y otras enfermedades que bajen las defensas o de los inmigrantes desde países con altas tasas de infección (Sudamérica y Europa Central) a regiones más controladas.
La tuberculina se ha hecho vieja
La prueba de la tuberculina (conocida también comoreacción intradérmica de Mantoux) ha sido clásicamente el método utilizado para identificar estos casos. La inyección de fragmentos del bacilo debajo de la piel es capaz de producir una reacción visible a las 48 horas (aparece como una mancha roja y elevada en la dermis) en sujetos aparentemente sanos que han sido infectado previamente con el germen.
Sin embargo, algunos sujetos con defensas bajas, en niños y ancianos así como en pacientes con enfermedades graves, la tuberculina puede dar negativa en presencia de enfermedad. Por otro lado, en países como España, donde la tuberculosis ha sido frecuentísima en décadas anteriores, la positividad de esta prueba en individuos mayores de 40 años no indica la existencia de una infección latente ni la necesidad de tratarla.
Estos problemas de interpretación del Mantoux han impulsado el desarrollo de otros métodos diagnósticos más fiables. El más prometedor se basa en la cuantificación de interferón gamma en la sangre en respuesta a proteínas del bacilo de la tuberculosis.
Los linfocitos del sujeto que ha estado previamente en contacto con el germen son capaces de producir esta sustancia en mayor cantidad que los sanos cuando son expuestos a pequeños fragmentos proteicos de la bacteria. Las pruebas con este tipo de test se han venido refinado desde 1998 y actualmente hay dos preparados comercializados (uno australiano y otro británico) que están dando buenos resultados en poblaciones seleccionadas.
Sus ventajas frente al Mantoux clásico radican en que no requieren más que una visita ni tampoco un trabajador sanitario experimentado que interprete la reacción cutánea de la tuberculina, factores que facilitan su empleo en países poco avanzados y con población rural. En contra está la necesidad de disponer de un laboratorio básico para su realización, algo a veces difícil en estas mismas áreas.
Un tratamiento demasiado largo
El tratamiento de esta enfermedad es eficaz pero plantea problemas, muchos de ellos logísticos, que a veces impiden la curación. Y es que el bacilo de la tuberculosis es capaz de hacerse resistente a los antibióticos con cierta facilidad.
Por eso, la terapia estándar combina al menos tres fármacos de forma simultánea que han de ser tomados sin interrupción y de forma diaria durante 6 meses en el mejor de los casos. La interrupción de la terapia antes de tiempo, su toma de forma irregular o en combinaciones poco potentes, hacen que el germen se haga resistente.
Esta resistencia a los antibióticos impiden que se cure la infección y tiene además consecuencias desastrosas para el control de la epidemia ya que se propaga a otros sujetos cuyo tratamiento será también especialmente difícil y prolongado.
Para evitar estos casos se han ensayado con éxito tratamientos vigilados, una modalidad en la que existe un supervisor que asegura diariamente que el sujeto toma la mediación en dosis y cantidad adecuada y durante los meses necesarios.
Sin embargo, en las últimas décadas no se había producido ningún avance en el tratamiento de la tuberculosis. El descontrol de esta epidemia ha impulsado el desarrollo reciente de nuevos antibióticos con mayor potencia que están en sus fases finales de investigación.
Se trata de conseguir que los pacientes tomen menos pastillas y durante menos tiempo para que las pautas se completen con éxito. Sólo así se puede evitar el constante aumento de tuberculosis resistente al que estamos asistiendo.