Los médicos de familia necesitan contar con métodos eficaces para identificar a los pacientes con depresión o demencia. Los cuestionarios de salud mental pueden mejorar la precisión diagnóstica. En el screening basado en la práctica, los cuestionarios se aplican a todos los pacientes, sin tener en cuenta el estado de riesgo. Sin embargo, este abordaje se acompaña de resultados positivos falsos que llevan a diagnosticar depresión y demencia cuando no existen. Otro modo de investigación es aplicar el cuestionario solo a pacientes seleccionados en quienes el médico sospecha el diagnóstico. Con este método, la probabilidad de hallar enfermedad en el grupo estudiado es mayor. Una vez identificada la depresión o la demencia, los cuestionarios pueden utilizarse para evaluar el efecto del tratamiento o la historia natural de la enfermedad, y puede brindar una información pronóstica útil.

Evaluación de los síntomas depresivos y de depresión en pacientes adultos

A pesar de la prevalencia elevada de depresión, los médicos de familia pueden pasar por alto el diagnóstico en el 30 a 50% de los pacientes con episodios de depresión mayor. El informe de la 2002 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda el screening de depresión en adultos, con el fin de mejorar la detección y la evolución del paciente. Con ese fin, proveyó sistemas eficaces para asegurar un diagnóstico preciso, un tratamiento efectivo y un seguimiento apropiado. Sin embargo, el informe ofrece pocas indicaciones para la elección de los instrumentos de screening. Los cuestionarios para screening estandarizados para la detección de síntomas depresivos y episodios depresivos mayores han sido revisados en forma extensa. Algunos de los cuestionario primitivos son demasiado complejos, llevan demasiado tiempo o no son apropiados para ser usados en las consultas clínicas

Screening y detección de casos

Las escalas se desarrollaron antes de la publicación del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de 1987, 3ª ed. y tienen ítems que no están muy relacionados con los estándares diagnósticos actuales, como los ítems de los cuestionarios más nuevos. A partir de datos resumidos de un metaanálisis de 10 instrumentos para el screening de depresión y de aceptar que existe un 15% de probabilidad de episodios depresivos mayores, solo un 35% de los pacientes identificados como deprimidos por los cuestionarios antiguos tiene en realidad un episodio depresivo mayor. Por consiguiente, los cuestionarios primitivos no son herramientas de screening satisfactorias. Sin embargo, sirven en determinados casos sospechosos, cuando la probabilidad de depresión es mayor.

Los ítems del Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), recientemente revisado, se corresponden con los criterios de episodios depresivos mayores dados por la 4ª edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Por lo tanto, el PHQ-9 posee una sensibilidad y especificidad excelente. Sin embargo, con el screening de los pacientes que concurren a la consulta, la probabilidad de detectar episodios depresivos mayores es solo del 56%, cuando se presume que la probabilidad de depresión es 15%. Así que, aun los cuestionarios modernos tienen limitaciones cuando se usan para el screening en la práctica clínica. Los cuestionarios modernos funcionan mejor en los casos sospechosos, teniendo un valor predictivo positivo de 88% para el PHQ-9 y 79%, para el Medical Outcomes Study-Depression.

Screening serial o secuencial

El uso de dos cuestionarios en serie o secuenciales es más eficaz y brinda resultados más precisos que el uso de uno solo. El primero a utilizar debe ser corto y fácil para asignar el puntaje. También debe ser altamente sensible para asegurar que la mayoría de los pacientes con probables episodios depresivos mayores están incluidos en una segunda prueba confirmatoria. El segundo instrumento de screening puede ser más prolongado, porque se hace solo a los pacientes con resultados positivos en el primer test. Esta segunda prueba debe ser más específica para disminuir al mínimo los positivos falsos, aumentar el valor predictivo positivo y mejorar la precisión general del proceso de screening.

La prueba seriada con PHQ-2 y PHQ-9 es quizá la estrategia en dos pasos mejor validada para detectar episodios depresivos mayores en atención primaria de la salud. El PHQ-2 es breve y se utiliza primero y el PHQ-9 solo se aplica en los casos que fueron positivos en el primer test.

El PHQ-2 contiene dos preguntas sencillas, adaptadas del Primary Care Evaluation of Medical Disorders, para evaluar la presencia de anhedonia y disforia (criterios diagnósticos para episodio depresivo mayor).

Una versión del PHQ-2 tiene respuestas por "sí" o por "no". Las respuestas "sï" constituyen un resultado positivo: ¿En el último mes se ha sentido usted decaido, depresivo o desesperanzado? El cuestionario tiene una sensibilidad del 96% pero su especificidad es solo del 57%, aunque sirve para elegir los pacientes para un segundo test.

Otra versión del cuestionario PHQ-2, que usa diferentes preguntas, respuestas y puntajes, tiene más precisión. Un puntaje de 3 puntos o más de esta versión tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 92% para episodio depresivo mayor. La pregunta es: ¿En las dos últimas semanas, con cuánta frecuencia sufrió algunos de los siguientes problemas? Falta de interés o placer para hacer las cosas (0=nunca, 1=varios días, 2=más de la mitad de los días, 3=casi todos los días); decaimiento, depresión o desesperanza (0=nunca, 1=varios días, 2=más de la mitad de los días, 3=casi todos los días).

PHQ-9 aplicado al segundo paso diagnóstico: el PHQ-9 es un cuestionario excelente para confirmar el diagnóstico de episodio depresivo mayor. Un puntaje de 10 puntos o más indica episodio depresivo mayor. Las versiones actualizadas del PHQ-9 están en Internet.

Este screening en dos pasos brinda resultados generales precisos (95,1%) y un número aceptable de pacientes para el screening confirmatorio (el 19,3% de los pacientes evaluados con el primer screening requirieron otra prueba).

Los médicos de familia que confirman el diagnóstico de episodio depresivo mayor todavía tienen que descartar las causas físicas de la depresión, diferenciando la ansiedad de los síntomas físicos que pueden simular la depresión y detectar cualquier episodio maníaco o de tristeza que pueda alterar el diagnóstico.

Monitoreo

El PHQ-9 puede usarse para monitorear la gravedad de los síntomas depresivos y evaluar la respuesta al tratamiento. Los puntajes del PHQ-9 de 15 puntos o más indican un empeoramiento moderado a grave de la depresión.

Entrevista clínica. El médico de familia que no desea usar cuestionarios formales puede investigar en el paciente la presencia de los criterios DSM-IV para episodio depresivo mayor. Esta entrevista estructurada puede usarse para monitorear la respuesta al tratamiento y evaluar la recurrencia o recaída del episodio depresivo mayor.

Evaluación cognitiva en ancianos

La edad es el factor de riesgo más importante de demencia, un síndrome caracterizado por la declinación de la memoria y al menos de una de las siguientes áreas: lenguaje, habilidad visuoespacial y funciones ejecutivas. El 3 a 11% de las personas mayores de 65 años y el 25 a 47% de las personas mayores de 85 años tienen un trastorno demencial. La enfermedad de Alzheimer y la isquemia cerebrovascular son causas comunes de trastornos demenciales.

El informe de USPSTF de 2003 concluyó que la evidencia es insuficiente para sustentar la recomendación a favor o en contra del screening sistemático de demencia en adultos mayores. El informe avala esta conclusión haciendo notar que los médicos "deben evaluar la función cognitiva aunque no haya declinación cognitiva o no se sospeche el deterioro, basados en la observación, los relatos del paciente o los problemas que ocasionan a los miembros de la familia, amigos o cuidadores. Por lo tanto, es más apropiado estudiar cada caso y no hacer un screening poblacional para demencia.

Una respuesta positiva a una pregunta acerca de los síntomas (¿tiene problemas de memoria o pensamiento que interfieran en su vida diaria?) indica la necesidad de un test formal sobre el estado mental.

No todos los pacientes con fallas de memoria tienen demencia. Por ejemplo, el delirio, el uso de medicamentos y las enfermedades psiquiátricas como los trastornos amnésicos, pueden ir acompañados por deterioro cognitivo. Estas causas posibles de pérdida de memoria deben ser descartadas antes de hacer el diagnóstico de demencia. Los conceptos como "esto es normal a su edad" son inapropiados, aun si su intención es tranquilizar al paciente.

Examen del estado mental mínimo

Debido a que se dispone de muchos tests cognitivos cortos, la elección se hace difícil. El Mini-Mental State Examination (MMSE) es el instrumento mejor estudiado. El informe USPSTF destaca que la sensibilidad del MMSE para la demencia oscila entre 71 y 92%, y la especificidad entre 56 y 96%. Por lo tanto, el valor predictivo de un test positivo puede oscilar entre el 15 y el 75%, dependiendo de la población en la cual se aplicó y el puntaje de corte que se usa para definir un test anormal.

Publicado en 1975, el MMSE es un instrumento de screening de 30 puntos que también puede ser usado para monitorear la eficacia del tratamiento. Los creadores de este instrumento recientemente brindaron instrucciones definitivas para su administración e incluyeron referencias nuevas que orientan en la interpretación de los puntajes. Cuando es usado correctamente, el MMSE es un test válido y confiable para identificar los deterioros cognitivos en pacientes de alto riesgo. La realización y el cálculo del puntaje del MMSE toma de 5 a 10 minutos.

Otros instrumentos

El Clock Drawing Test es un instrumento psicométrico breve y de fácil comprensión que a veces se combina con un test de capacidad para hacer cálculos monetarios. Comprobaciones recientes indican que este test puede tener valor en la evaluación de funciones visuoespaciales y ejecutivas (áreas que el MMSE no investiga bien). En el Clock Drawing Test, se solicita al paciente que dibuje en una hoja en blanco un reloj, con sus números en posición correcta. Luego, debe indicar la hora 11:10.

En el Time and Change Test, primero se muestra al paciente un reloj en la hora 11:10, la cual debe ser reconocida. Se mide el tiempo de respuesta con un cronómetro. La respuesta correcta debe darse en 1 minuto. La segunda parte de la prueba consiste en elegir monedas de diferente valor hasta completar 1 unidad de moneda, también en 1 minuto. Si ambas respuestas son correctas, la prueba se considera negativa. Una respuesta incorrecta ya indica demencia.

La dificultad de realizar las actividades comunes de la vida diaria indica declinación cognitiva. El Katz Index of Activities of Daily Living Scale y el Instrumental Activities of Daily Living Scale dependen del observador y han sido usados durante muchos años. Estas escalas brindan una herramienta de trabajo que permite evaluar el desarrollo y la velocidad de la declinación cognitiva.

El informe USPSTF recomienda el uso del Functional Activites Questionnaire al cual se atribuye una sensibilidad y especificidad del 90% para la identificación de la demencia, pero su principal desventaja es que depende de la existencia de un cuidador y no todos los pacientes lo tienen. Este test determina la capacidad funcional sobre la base de un informante (familiares, cuidadores). En una escala de 10 actividades mayores complejas, el informante elige las que el paciente puede realizar. 

Cuando el paciente sufre la pérdida sensorial y los puntajes de las pruebas son normales pero la función es anormal, se pueden hacer pruebas neuropsicológicas más complejas con las cuales se pone en evidencia el deterioro en el área de la cognición.

Recomendaciones principales para la práctica la clínica

1. Se recomienda el screening de la depresión  mientras se cuente con sistemas adecuados para el tratamiento y el seguimiento.

2. Se ha comprobado que el screening serial o secuencial para la depresión con PHQ-2 seguido de PHQ-9 es eficaz para identificar a los pacientes con depresión en atención primaria.

3. No hay pruebas suficientes para recomendar definitivamente el screening sistemático para la demencia.