Tanto los familiares como los profesionales de la salud consideran que los cuidados paliativos constituyen el objetivo más apropiado para los pacientes que sufren demencia avanzada.  Sin embargo, muchos residentes de geriátricos que mueren con esta enfermedad no reciben cuidados paliativos óptimos. La información pronóstica es importante para guiar las decisiones en ancianos; sin embargo, la tarea es difícil. En EE.UU., menos del 1% de los internados en geriátricos tiene el diagnóstico primario de demencia.

Pocos estudios intentaron el diseño de modelos estadísticos que permitan predecir la supervivencia a 6 meses en sujetos con diagnóstico primario de demencia avanzada.  Las pautas de elegibilidad de la National Hospice Organization están basadas principalmente en los criterios del Functional Assessment Staging (FAST). Estos criterios fueron criticados porque no provienen de información empírica, no pronostican con precisión la supervivencia a los 6 meses y no pueden ser aplicados a la mayoría de los pacientes con demencia cuya enfermedad no progresa linealmente.

Por lo tanto, en la presente experiencia los autores identificaron los factores asociados con la mortalidad a 6 meses en nuevos residentes de geriátricos con demencia avanzada y crearon un puntaje de riesgo para predecir la supervivencia en esta población.

Métodos

Las autoridades norteamericanas requieren que todas las instituciones geriátricas de Medicare y Medicaid periódicamente lleven a cabo evaluaciones de sus residentes mediante el Instrumento de Evaluación de Residentes (RAI [ Resident Assesment Instrument]). El Conjunto Mínimo de Datos (MDS [ Minimum Data Set]) es el componente evaluador del RAI y contiene información sobre el estado funcional, médico, cognitivo, psicológico y social de cada paciente.

Las evaluaciones son ordenadas al ingreso, trimestralmente y cuando se produzcan cambios importantes en el individuo. Los autores utilizaron la información de residentes nuevos de instituciones geriátricas de Nueva York ingresados entre 1994 y 1998. El modelo fue validado con la información del MDS de residentes recientemente admitidos a instituciones de Michigan entre los años 1998 y 2000. La información de derivación y validación de estudio provino de mayores de 65 años con demencia avanzada, definida por el diagnóstico de algún tipo de demencia y un Puntaje de Desempeño Cognitivo de 5 o 6 (incapacidad severa o muy severa con problemas de alimentación).  El último utiliza 5 variables del MDS para clasificar a los residentes en 7 categorías.

La información sobre la mortalidad y los resultados del MDS fue vinculada antes de iniciar el estudio. En la cohorte de derivación, los residentes con información del MDS después de 6 meses de internados fueron considerados como vivos. Para el resto, los datos sobre defunción se obtuvieron del National Death Index. En la cohorte de validación, la consulta al Michigan Death Registry permitió obtener la información sobre los fallecimientos.  De acuerdo a las normativas de la National Hospice Organization, las características de los pacientes consideradas como asociadas con la mortalidad a los 6 meses fueron seleccionadas de la evaluación MDS completada dentro de los 21 días posteriores a la admisión.

Estas variables incluyeron información demográfica, estado funcional, diagnósticos y otras entidades medicas. La capacidad funcional fue evaluada mediante la escala de Actividades de la Vida Cotidiana (ADL) y también se incluyó una variable que describe al residente como postrado la mayor parte del tiempo.

Los diagnósticos comprendidos en el análisis incluyeron diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, asma, enfisema, neoplasias, infecciones respiratorias, arritmias cardíacas, fracturas en los 180 días previos, infecciones urinarias en los 30 días previos y septicemia. Otras entidades incluidas comprendieron edemas, alucinaciones, aspiración pulmonar, incontinencia fecal, adelgazamiento, deshidratación, fiebre, úlceras por decúbito, disnea, problemas de alimentación, necesidad de oxigenoterapia en los 14 días previos e índice de masa corporal (IMC). También se incluyó en el análisis la presencia de patologías inestables, definidas en el MDS como aquellas que producen fluctuaciones o deterioran las funciones cognitivas, funcionales o de conducta.

Por otra parte, la escala FAST permite evaluar los cambios funcionales en los pacientes con demencia y consta de 7 etapas principales. La etapa 7 representa la demencia más avanzada en la que el enfermo presenta un lenguaje limitado (1 a 5 palabras), pérdida del vocabulario comprensible, incapacidad de movilizarse y de sentarse en forma independiente, imposibilidad de sonreír y de sostener la cabeza. Para comparar la capacidad del puntaje del estudio para pronosticar la supervivencia a los 6 meses con la del FAST, el análisis incluyó a las variables del MDS que más coincidieron con la descripción de las etapas del FAST 6 a 7c.

Estas características incluyeron la necesidad de asistencia para vestirse, higienizarse y movilizarse, y de supervisión o ayuda para el baño, incontinencia fecal urinaria 2 veces por semana como mínimo y la imposibilidad de hacerse entender.  El tiempo de supervivencia fue la variable dependiente en todos los análisis. La edad, el puntaje de ADL y el IMC fueron dicotomizados para facilitar la interpretación del índice de riesgo y para simplificar el puntaje de riesgo de mortalidad. La edad fue dicotomizada en la mediana (más de 83 años), el IMC lo fue en no más de 21 y el puntaje de ADL en 28.

El puntaje del índice de riesgo de mortalidad fue creado para estratificar a los pacientes en diferentes riesgos de mortalidad a los 6 meses. Para cada característica de acuerdo a los índices de riesgo en el modelo multifactorial final de la cohorte de derivación se asignó un punto, que fueron sumados para las características asociadas con la mortalidad halladas en cada residente.  Los puntajes de riesgo variaron entre 0 y 19, con la creación de 6 categorías de riesgo mediante la combinación de los puntajes con similares tasas de mortalidad en la cohorte de derivación (0, 12, 35, 68, 911, =12).

Para la validación del modelo los autores aplicaron el puntaje de riesgo de mortalidad desarrollado y determinaron la proporción de residentes en la cohorte de validación que murió en cada categoría de riesgo, definido por los índices de riesgo obtenidos en la cohorte de derivación. Para evaluar la aplicación práctica del puntaje de riesgo en el pronóstico de la mortalidad, los investigadores calcularon la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivo y negativo en las 2 cohortes.

Resultados

La cohorte de derivación incluyó a 6 799 residentes con demencia avanzada, de los cuales el 28.3% falleció en los 6 meses posteriores. Todas las variables, con excepción de las fracturas, alucinaciones y delirios, estuvieron asociadas con la supervivencia y fueron agregadas al modelo final que incluyó puntaje de ADL de 28, sexo masculino, neoplasias, necesidad de oxigenoterapia, insuficiencia cardíaca congestiva, disnea, trastornos de la alimentación, patologías inestables, incontinencia fecal, incapacidad de movilización, edad mayor de 83 años y el hecho de no estar despierto la mayor parte del día y de estar postrado.

Utilizando los índices de riesgo del modelo multifactorial final, los autores calcularon el puntaje de riesgo para cada residente. Los individuos con puntajes de riesgo de 3, 4 y 5 representaron al 46.2% de la cohorte de derivación. En la cohorte de validación, 4 631 personas con demencia avanzada fueron admitidos en geriátricos de Michigan, de los cuales el 35.1% falleció dentro de los 6 meses posteriores. Las tasas de mortalidad fueron similares a las del otro grupo, excepto por una mayor proporción de residentes que falleció con un puntaje de 0 y un porcentaje menor que murió con puntajes de riesgo de 12 como mínimo.

Los sujetos con puntajes 3, 4 y 5 representaron el 37.9% de la cohorte de validación. Por otra parte, en esta cohorte, el 20.2% de los residentes con demencia avanzada cumplió con los criterios del estadio 7c del FAST, de los cuales el 38.5% falleció dentro de los 6 posteriores al ingreso (valor predictivo positivo). Sólo el 22.2% de quienes fallecieron cumplió con estos criterios (sensibilidad).

Conclusión

Los autores consideran que el puntaje de riesgo evaluado supera a las normativas pronósticas existentes utilizadas en ancianos con demencia avanzada porque está basado en información empírica, posee mayor poder predictivo y utiliza las evaluaciones del MDS. La presente experiencia confirma que la mayor edad, el deterioro funcional importante, el sexo masculino, la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus y el estado nutricional deficiente son las variables asociadas con una menor supervivencia en los sujetos con demencia avanzada. Esta herramienta ofrecería un enfoque práctico para calcular con precisión razonable el pronóstico en este grupo de pacientes.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
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