Existe considerable evidencia de que la administración de L-dopa controla los síntomas de parkinsonismo en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, su efecto sobre el sueño es controvertido. Se sugirió que el fármaco no cambia los patrones de sueño en la enfermedad de Parkinson (EP); que la L-dopa aumenta el sueño REM y disminuye el sueño profundo; que la L-dopa desciende el sueño REM y que sólo la droga en exceso disminuye el sueño REM. Un artículo de revisión sugirió una correlación directa entre la mejoría en el patrón del sueño y el patrón de actividad muscular en pacientes con EP, posiblemente por una alteración bioquímica común.

Se realizaron sólo unos pocos estudios con otros fármacos. La amantadina, un agente dopaminérgico, mejora cuantitativamente el sueño en sujetos con EP aunque no ejerce cambios cualitativos. El agregado de bromocriptina a L-dopa no se asocia con diferencias significativas. No existe información en la literatura en relación con el mesilato de pergolida. En este trabajo, los autores analizan el efecto de la terapia antiparkinsoniana sobre las alteraciones del sueño en 5 pacientes con EP.

Métodos

Se incluyeron 5 enfermos internados como consecuencia del deterioro de su patología. Su estadio se clasificó como III o IV según la escala de Hoehn y Yahr. En el momento de la internación se interrumpieron todas las drogas; cinco días más tarde –aún sin tratamiento– los participantes fueron sometidos a estudio del sueño: registro polisomnográfico y electromiográfico. Con posterioridad se inició tratamiento con pergolida. Los enfermos se evaluaron diariamente y se valoró su rendimiento funcional. Cuando no hubo evidencia de una clara mejoría clínica (índice de mejoría inferior a 15) luego de la terapia con pergolida (4 enfermos) se agregó L-dopa/carbidopa.

Resultados

Cinco días después de la interrupción de la medicación, el patrón del sueño de los enfermos con EP mostró un patrón fragmentado. Uno de los pacientes presentó una crisis de acinesia en ese momento sin que se observara sueño cíclico primordial estructural aunque sí una sucesión de períodos en estadio I interrumpidos por despertares frecuentes. El patrón del sueño y la actividad muscular mejoraron paralelamente después de la introducción de pergolida. Debido a una reacción psicótica dependiente de la droga, el enfermo fue progresivamente transferido a L-dopa/carbidopa. La eficiencia del sueño alcanzó el porcentaje máximo del 80.15% y los eventos musculares disminuyeron a 1.2. Los 10 registros que se realizaron en este individuo mostraron que L-dopa/carbidopa es una opción más eficaz para mejorar el sueño respecto de pergolida.
Una mejoría adicional se obtuvo en tres individuos mediante el agregado de L-dopa/carbidopa. En todos los pacientes, el patrón del sueño cambió después de la mejoría clínica atribuible al tratamiento apropiado. La polisomnografía mostró un incremento en la eficiencia del sueño (aumento de NREM estadio II: p < 0.05) con mejoría en el sueño fragmentado (número de despertares, estados de vigilias de más de 5 minutos e Indice 3 significativamente inferior, p < 0.05).

Aunque los pacientes no alcanzaron los niveles normales de eficiencia de sueño para su edad (82%); sin duda, se registró mejoría sustancial, el 66.8% aumentó a 73.75%, p < 0.05. Después del tratamiento, el sueño NREM mejoró en el estadio II, menos en el estadio I y no hubo cambios en los estadios III y IV. Sin embargo, estas fases estuvieron poco representadas antes y después de la mejoría clínica. La fase REM disminuyó después del beneficio clínico pero el cambio no fue estadísticamente significativo. Se constató un descenso sustancial en el número de eventos musculares por minuto durante el sueño, p < 0.05, y un cambio en la calidad de los eventos musculares observados. Se registró una diferencia considerable entre el número promedio de eventos musculares fásicos elementales (EPME) durante el sueño en 8 músculos esqueléticos antes y después de la mejoría clínica atribuible al tratamiento. Asimismo, se constató un cambio importante en la calidad del evento muscular en sí mismo luego de la mejoría –descenso de la amplitud de los potenciales musculares aislados y de la frecuencia de los estallidos de temblor.
En 5 enfermos se analizaron los movimientos respiratorios monitoreados. En dos de ellos se registró una leve hipopnea antes de la mejoría clínica. Con excepción de este hallazgo, no hubo casos de discinesia respiratoria o de apnea del sueño obstructiva o central. En opinión de los autores, se produjo distrés respiratorio leve en 5 enfermos con EP que no fue influido por el tratamiento antiparkinsoniano.

Discusión

El patrón de sueño fragmentado que se observó en los pacientes de este estudio no se considera un hallazgo específico de la EP o de los trastornos de los ganglios basales. También se lo puede encontrar en enfermedades debilitantes crónicas o en patologías psiquiátricas, entre otras situaciones. El objetivo de la investigación actual fue esencialmente valorar la relación entre la mejoría clínica, el patrón del sueño y la normalización de la actividad muscular. Los resultados coinciden parcialmente con los de un estudio previo, que mostró una mejor organización del sueño en relación con dosis apropiadas de L-dopa. El mesilato de pergolida mejoró el estado clínico, el patrón del sueño y la actividad muscular durante el sueño (mitad de eficiencia de L-dopa/carbidopa). Probablemente el efecto se deba a la fuerte estimulación de los receptores D2 y a la leve activación de los D1, a diferencia de L-dopa/carbidopa que afecta a toda la población de D1, D2 y D3.
Posiblemente, concluyen los autores, la mejoría clínica de la EP y los cambios favorables en las alteraciones del sueño así como la normalización de la actividad muscular atribuibles a la acción de drogas antiparkinsonianas obedezcan fundamentalmente a los efectos dopaminérgicos relacionados con los receptores D1 y D2. La alteración en la función del núcleo estriado afecta el sueño y la actividad muscular durante el sueño, fenómenos que pueden mejorarse con agentes agonistas dopaminérgicos. Aunque podría asumirse que la mejoría generalizada del paciente después de cualquier tipo de intervención se asocie con una mejoría inespecífica en el patrón del sueño, los resultados del estudio actual brindan evidencia de que el beneficio observado en la organización del sueño y en la normalización de la actividad muscular durante el sueño son fenómenos estrechamente relacionados. No hubo excepciones en esta asociación, aunque no hay bases suficientes para establecer una relación causal entre estos dos elementos principales de la organización del sueño. En la EP hay una degeneración continua de las neuronas dopaminérgicas con pérdida grave de células nerviosas pigmentadas de varias áreas del sistema nervioso. En el transcurso de este proceso degenerativo, la mejoría del patrón del sueño mediante la reversión de la fragmentación desempeña un papel pronóstico crucial, afirman por último los autores