Introducción

Lo sobrevida es limitada para los pacientes con obstrucción biliar maligna que no son candidatos para la resección quirúrgica. El objetivo de la paliación mediante la colocación de un stent biliar es aliviar los síntomas relacionados con la ictericia obstructiva, para prevenir la colangitis y para, posiblemente, prolongar la sobrevida. La inserción de un stent biliar mejora la calidad de vida de los pacientes [1]. Se considera que los stents mecánicos expandibles son más adecuados para esta indicación que los stents de plástico porque pueden ser introducidos con un catéter de entrega más pequeño, tienen un diámetro interno mayor y permanecen fijos en posición después de la liberación [2-6]. Las complicaciones de la colocación de un stent metálico por obstrucción maligna del conducto biliar incluyen crecimiento tumoral por dentro y por fuera [4,7], perforación [8,9] y migración del stent [10]. Este reporte describe un caso en el cual un stent biliar metálico expandible se fracturó varios meses después de la colocación en un paciente con un carcinoma pancreático no resecable.

Reporte del Caso

Un hombre de 82 años se presentó con ictericia. La tomografía computada (TC) y la ecografía al momento de la admisión mostraron dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y una masa en el páncreas. Los datos de laboratorio incluyeron los siguientes valores: bilirrubina sérica total 8.4 mg/dL (normal: < 1.0 mg/dL); aspartato aminotransferasa 285 IU/L (< 31 IU/L); alanina aminotransferasa 420 IU/L (< 31 IU/L); gamma-glutamil-transpeptidasa 872 IU/L (8-45 IU/L); antígeno 19-9 1348 u/mL (< 37 u/mL) y antígeno carcinoembrionario 2.3 u/mL (< 2.5 u/mL). La proteína C reactiva sérica y el conteo de glóbulos blancos estaban dentro de los parámetros normales. Se realizó un diagnostico de carcinoma pancreático con obstrucción biliar.

El paciente rehusó la cirugía. Con el paciente bajo anestesia local y con administración intravenosa de medicación analgésica, se punzó percutáneamente un conducto biliar intrahepático dilatado con una aguja de 18-G bajo guía ecográfica. La colangiografía percutánea transhepática demostró obstrucción del conducto biliar (Fig. 1A). Un catéter de 18-G de drenaje biliar externo se dejó en el lugar. Se administraron antibióticos sistémicamente después de que se estableciera el drenaje biliar. La colestasis se resolvió rápidamente.

· FIGURA 1A: Colangiografía percutánea transhepática mostrando una obstrucción completa del conducto biliar.

Una semana después, se realizó la colangiografía a través del catéter de drenaje y un alambre guía de 0.035 cm se pasó a través de la estenosis. Después de avanzar un catéter de 18-G dentro del duodeno, se inyectó contraste para determinar la longitud de la estenosis. Un stent de 10 mm de diámetro, de 80 mm de longitud (SMART; Cordis Endovascular, Warren, NJ) fue colocado (Fig. 1B). EL catéter de drenaje biliar externo de 18-G se dejó en el lugar para proveer un drenaje temporal. La TC demostró una disminución en la dilatación de conducto biliar intrahepático. Tres días después de la colocación del stent, se confirmó la permeabilidad y se removió el catéter de drenaje.

· FIGURA 1B: Stent metálico expandible colocado

Cuatro meses después, la bilirrubina sérica total estaba dentro del rango normal. Sin embargo, la TC indicaba que el stent se había movido a la izquierda y hacia delante como resultado del crecimiento del tumor, pero no había evidencia de una dilatación de los conductos biliares intrahepáticos.

El enfermo desarrolló fiebre 5 meses después de la inserción del stent. Las radiografías simples del abdomen, la ecografía y la TC, todas demostraron dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y rotura del stent (Fig. 2A). El drenaje biliar transhepático percutáneo  obtuvo una bilis turbia y la colangiografía demostró obstrucción del conducto biliar común a nivel de la fractura del stent (Fig. 2B). Los síntomas de la colangitis disminuyeron en respuesta al drenaje. Después de una semana, otro stent de 80 mm (SMART; Cordis Endovascular) fue colocado en reemplazo del stent fracturado mediante el uso de la técnica descrita arriba. Una TC subsiguiente indicó que la dilatación intrahepática del conducto biliar había disminuido nuevamente.

· FIGURA 2A: Radiografía simple mostrando rotura del stent metálico en el conducto biliar.

· FIGURA 2B: Colangiografía percutánea transhepática mostrando obstrucción del conducto biliar a nivel de la rotura del stent.

Discusión

La incidencia del cáncer pancreático con una obstrucción biliar asociada está aumentando y cada vez más pacientes con este tumor están siendo sometidos a resección debido al avance en técnicas operatorias y en el diagnóstico por imágenes. Sin embargo, muchos tumores siguen siendo inoperables, en cuyo caso el pronóstico para el paciente es pobre, en parte debido a la ictericia obstructiva. La inserción de un stent biliar metálico es el tratamiento preferido en la actualidad para la mayoría de los pacientes con ictericia debida a tumores pancreáticos malignos inoperables [11,12]. Ha habido cierto debate en cuanto a si debería usarse un stent metálico o plástico para la paliación. Sin embargo, estudios randomizados comparado las endoprótesis metálicas y plásticas han demostrado que el primero está asociado con pocas complicaciones, sigue patente por períodos más largos de tiempo y es mas costo efectivo a pesar del gasto inicial mayor [1,5,6,13,14].
Han ocurrido complicaciones serias relacionadas con el stent metálico, particularmente hemobilia, en 2.3% a 20.8% de los pacientes [15-17]. Otras complicaciones son raras e incluyen mala posición, insuficiente diámetro luminar y falla en la liberación del stent [16]. La mayoría de las complicaciones se relacionan con el abordaje percutáneo transhepático y no con el implante del stent como tal [17].

Se reportan tasas de éxito de hasta 100% para la inserción de stent metálico [16,18,19]. Sin embargo, los resultados clínicos han variado. Se han reportado tasas de oclusión temprana de 7% hasta 42% y tasas de oclusión tardía de 12% y 38%; el tiempo promedio para la falla el stent varía desde 6 a 9 meses [5,6,13,14,20]. La perforación [8,9] y migración del stent [10] han ocurrido después de la colocación de un stent metálico por obstrucción maligna del conducto biliar. La fractura del stent también ha sido reportada. En una serie de 66 pacientes, Peck y Wattam [21] notaron 4 ocurrencias (6.1%) de fractura de stents metálicos modernos en el árbol biliar. La fractura posiblemente está relacionada con la fatiga metálica del doblado repetido de la prótesis.

Ell y col., [22] describieron un caso de fractura de stent (Wallstent; Medinvent SA, Lausanne, Suiza) que ocurrió en un paciente con un colangiocarcinoma inoperable después del uso repetido de electrocoagulación para remover el tejido tumoral obstructivo. Estos investigadores realizaron estudios in vitro para evaluar el riesgo potencial de rotura cuando un stent biliar es expuesto a una corriente electroquirúrgica de alta frecuencia. Cuando se empleó un dispositivo monopolar de electrocoagulación con la regulación normalmente usada para hemostasis, comenzó el derretimiento de los filamentos metálicos del stent después de la aplicación de la corriente por 3 a 10 segundos.

Hay otros reportes de roturas de stents colocados en el bronquio [23,24], el esófago [25,28], el estómago [26,29], el duodeno [29, 30] y el intestino grueso [31]. Rousseau y col., [24] reportaron fractura del un stent bronquial (Gianturco stent; Cook Europe, Bjaerverskov, Dinamarca) como lo hicieron Lee y col., [23] (Z stent; Myungsung Medical, Seoul, Corea); en estos casos, la rotura podría haber sido el resultado de repetidas y prolongadas fuerzas cizallantes ejercidas en los stents durante la tos y/o movimientos respiratorios forzados. Odurny [31] notó que la fractura de los stents metálicos colónicos (Memotherm stent; Bard, Angiomed, Karlsruhe, Alemania) ocurría en intervalos de 3 a 7 meses después de la inserción. Los factores anatómicos peculiares de las estenosis anastomóticas colónicas, tales como la compresión constante y el tiempo de duración de la implantación del stent pueden ser factores importantes que influencian la rotura [31]. Se describe la rotura de un stent esofágico de nitinol (Ultraflex; Microvasive Endoscopy, Boston Scientific Group, Natick, Mass) después de una fotoablación con láser por crecimiento endoluminal tumoral [25]. La rotura del stent había sido causada por otras intervenciones debidas al crecimiento del tumor, tales como la dilatación con balones [27] o la terapia láser [25]. Aún en ausencia de alguna intervención, no obstante, la rotura del stent puede ocurrir debido a la fatiga metálica [28]; la corrosión de la cobertura de poliuretano también ha sido reportada [29].

No hubo una intervención adicional a la que pudiera responsabilizarse por la fractura del stent biliar metálico en el presente caso. El stent metálico auto-expandible insertado en este paciente (SMART stent; Cordis Endovascular) está compuesto de nitinol, una aleación níquel-titanio; el diseño geométrico de micromalla único de este stent de corte láser puede afrontar una fuerza radial superior, excelente flexibilidad y mínimo acortamiento. Según los autores, este reporte es el primero en describir la fractura de un stent auto-expandible SMART. El estrés continuo en un lugar de máximo doblaje puede muy probablemente causar la fractura. Peck y Wattam [21], quienes utilizaron un stent Memotherm, sospecharon que este stent podría ser más rígido que otros stents del conducto biliar y, por lo tanto, menos resistente a la rotura en respuesta al doblado. En el presente caso, el stent se movió hacia la izquierda y hacia delante debido al crecimiento del tumor y prolongó el estrés mecánico.

Duda y col., [32] compararon 3 stents endovasculares (Memotherm, SMART, Wallstent) en un estudio experimental que estimaba la fuerza radial ejercida por el stent. La fuerza radial se correlaciona con la resistencia ofrecida por el stent a la modificación de su forma mediante una fuerza externa. Los valores estimados fueron los siguientes: Wallstent, 0.39 N/cm; el stent de Memotherm, 1.27 N/cm y el stent SMART, 1.65 N/cm. Se cree que hay una relación directa entre la fuerza radial ejercida por el stent y la dureza del metal; los valores más bajos son más propensos a permitir al stent asumir una forma curva. No hay experimentos similares en los cuales la fuerza radial ejercida por los stents biliares haya sido medida; tales datos serían de valor potencial con respecto a la selección de stents en casos individuales. En el presente caso, no podría determinarse si la rotura del stent metálico fue causada porque estaba hecho de nitinol, por el diseño del stent o por un defecto en la manufacturación del mismo