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La proliferación de procedimientos quirúrgicos con resultados discutibles, el aumento desmedido de procedimientos e intervenciones sin la satisfacción adecuada de los pacientes junto con el aumento de reclamos por presunta malapraxis sustentados en una débil indicación quirúrgica y el de los costos de la atención de la salud han puesto sobre el tapete el concepto de la cirugía innecesaria.
Si bien el tema parece ser de desarrollo reciente, sus antecedentes históricos son numerosos.
En 1908, Ernest Grooves planteó el monitoreo de las actividades quirúrgicas, debiendo resultar en un informe autorizado e imparcial de los resultados de las intervenciones quirúrgicas medianas y mayores realizadas en el Reino Unido (4). En la misma época, del otro lado del Atlántico, Wetherill proclamaba la eficiencia y estandarización hospitalaria, la elevación de la moral y la exclusión de los ineptos e incompetentes de la práctica hospitalaria (12). Todos estos conceptos fueron resumidos por el gran bostoniano Ernest Codman en 1921, resaltando la importancia en la fijación de estándares, cuyo resultado y difusión debería permitir al gran público la libre elección con adecuada información y permitiendo la comparación de resultados
(2). Haggard, antes de ser presidente del American College of Surgeons, publicó en 1922 un editorial titulado “La operación innecesaria” (6).
En 1974, en el Congreso de EEUU, McCarthy presentó datos concluyentes acerca de la difusión de la cirugía innecesaria al presentar los resultados del Primer Programa de Segunda Opinión, existiendo un 17.6% de indicaciones quirúrgicas no confirmadas y estimando unos 2.4 millones de operaciones innecesarias realizadas anualmente, con un costo de 3.9 billones y 11.900 muertes (9).
Al abordar la cuestión, se impone elaborar una definición del término “cirugía innecesaria”, tarea difícil de por sí, ya que las indicaciones para distintos procedimientos se modifican constantemente.
Según el Diccionario de la Real Academia Española, es innecesario aquello no necesario; entendiendo por necesario las siguientes acepciones: aquello que no ha de suceder de manera precisa, forzosa o inevitable; que no es menester indispensablemente o que no se precisa de manera absoluta. Habitualmente se asocia a la cirugía innecesaria con un incremento en el uso de un procedimiento quirúrgico.
El Comité de Estudios de Servicios Quirúrgicos de EEUU (SOSSUS) definió 6 categorías de intervenciones, que a priori y sin previo análisis, podrían ser consideradas innecesarias (1):
a) Operaciones en las cuales no se extraen tejidos patológicos
b) Operaciones con indicación quirúrgica opinable
c) Operaciones para aliviar síntomas tolerables o no invalidantes
d) Operaciones para trastornos asintomáticos o no amenazantes
e) Operaciones consideradas obsoletas, desacreditadas o anticuadas
f) Operaciones con escasa o nula justificación por la clínica y/o estudios complementarios
Crile (3) prefirió la distinción entre intervenciones apropiadas o inapropiadas, pudiendo ser éstas últimas: inapropiadas para la enfermedad, para un determinado paciente o bien apropiadas para la enfermedad y el paciente, pero efectuadas por un cirujano no
adecuadamente entrenado.
El aspecto médico- legal de la cuestión plantea otra problemática, ya que desde esta óptica la cirugía innecesaria incluye no sólo aquellas operaciones que en el momento del procedimiento o posteriormente demostraron no ser necesarias sino también aquellas en que la decisión fue errónea debido a una equivocada interpretación de los signos y síntomas. Un capítulo aparte merece la cirugía del lado equivocado, por error en la intervención quirúrgica de patología de órganos bilaterales y la del sitio equivocado, donde se interviene sobre un órgano cuando debía operarse otro. Vinculada a estas hipótesis también debemos incluir la cirugía en el paciente equivocado.
Hay autores que llevan el problema un paso más adelante al manifestar que, si bien la cirugía innecesaria es materia médica discutible, hay criterios específicos perfectamente definidos para identificar procedimientos quirúrgicos realizados sin indicaciones razonables, incluyendo fundamentalmente procedimientos ginecológicos y traumatológicos.
Por último debemos rescatar al paciente, para quien la última definición depende de cuán bien el procedimiento alivió el proceso patológico de la enfermedad. Lamentablemente puede darse que una cirugía perfectamente indicada no haya resultado exitosa para el control y mejoría de los síntomas, ya que es conocido el axioma “la buena praxis no garantiza el buen resultado”.
Todo lo mencionado precedentemente debe considerarse ilustrativo, permaneciendo el debate hasta que pueda lograrse un consenso acerca del término. La asociación más común es con alta frecuencia de utilización de un determinado procedimiento, siendo por lo tanto sinónimo de inefectiva o sin sentido, siendo esta aproximación la definición de Leape sobre cirugía innecesaria: aquella que demuestra ser inefectiva o inútil, no demostrando un beneficio neto para el paciente (8).
La cirugía innecesaria puede ser puesta de manifiesto por diversas evidencias, entre las cuales cabe mencionar los siguientes:
a) Comités de tejido: de utilidad frente a intervenciones que plantean la exéresis de un órgano o tejido (ej.: anexohisterectomía, apendicectomía).
b) Estudios retrospectivos que evalúan la necesidad terapéutica de un procedimiento. En ese sentido los reportes Trusell de 1962 y 1964 marcaron un hito en cuanto a la comparación del cuidado brindado en 2 áreas de la ciudad de Nueva York (11)
c) Evaluación por pares: si bien es una circunstancia ideal, la opinión quirúrgica es coincidente tan sólo en el 33%. Suele ser norma que, el juicio de pares dista de ser uniforme cuando se investigan procedimientos en forma individual
d) Comparación de tasas de uso y resultados con otras regiones o países
e) Programas de segunda opinión: existe considerable evidencia al respecto que segundas opiniones negativas representan básicamente nada más que el razonable disenso entre especialistas. No obstante podría ayudar al paciente a una mejor decisión informada y es notable su potencial efecto centinela: una disminución en las indicaciones de cirugía a sabiendas de que se podría solicitar una segunda consulta
f) Factores socioeconómicos: es conocida la diferencia en las tasas de uso entre pacientes atendidos a través de distintos sistemas de atención médica: hospital, mutuales y seguros médicos. También existen diferencias acorde al tipo de remuneración del profesional (por capitación o por prestación de acto médico). El tipo de población atendida y su nivel económico y cultural también evidencian sustanciales diferencias en las tasas de uso.
La cirugía innecesaria debe ser considerada como un ejemplo de error médico (7) y en respuesta a por qué se produce debemos descartar, en primer lugar, la realización deliberada de un procedimiento innecesario, por motivos ajenos al ámbito científico, lo que plantea conflictos éticos y morales frente a los pacientes y los colegas (5). Descartada esta posibilidad, otro motivo puede ser: la ignorancia del cirujano, por falta de desarrollo o difusión o actualización del conocimiento. Otra posibilidad es que dicho conocimiento desarrollado y difundido haya sido rechazado por el interesado (10).
Todo esto debe estimular el desarrollo del consenso clínico y de la cirugía basada en la evidencia, con el último propósito de disminuir a su mínima expresión los casos de cirugía inútil. Otra faceta consiste en las eventuales implicancias médico- legales, ya que de probarse la existencia de una cirugía innecesaria, la misma es constitutiva, “prima facie”, de malapraxis.
Bibliografía
1. American College of Surgeons- American Surgical Association: The Study on Surgical Services for the United States. Chicago, 1975
2. Codman EA: The products of a hospital. Surg. Gynecol. Obstet., 18: 491, 1914
3. Crile G: Surgeons are the best judges of surgery. Mod. Med., August 1, 1976.
4. Grooves EWH: Surgical statistics: a plea for a uniform registration of operation results. Br. M. J, 2: 1008, 1908.
5. Guarner V. Operaciones innecesarias en el ejercicio de la cirugía. Un tópico de nuestros tiempos con serias implicancias en ética médica. Gac. Med. Mex., 136: 183-8, 2000
6. Haggard WD: The unnecessary operation. Surg. Gynecol. Obstet, 35: 820, 1922.
7. Krizek TJ: Surgical error: reflections on adverse events. Bull. Am. Coll. Surg., 85: 18, 2000.
8. Leape LL: Unnecessary surgery. Ann. Rev. Publ. Health, 13: 363, 1992.
9. McCarthy EG, Widmer GW: Effects of screening by consultants on recommended elective surgical procedures. N.Engl. J. Med., 291: 1331, 1974.
10. Rutkow IM: Unnecessary surgery: what is it? Surg. Clin. North Am., 62: 613, 1982
11. Trussell RE, Moehead MA, Erhlich J: The quantity, quality and costs of medical and hospital care secured by a sample of teamster families in the New York area. New York, Columbia University School of Public Health and Administrative Medicine, 1972 and 1974.
12. Wetherill HG: A plea for higher hospital efficiency and standardization. Surg., Gynecol. Obstet., 20: 705, 1915.
Dr. Alberto R.Ferreres, MAAC, FACS
* Jefe de Servicio Cirugía General. Hospital “Dr. Carlos A. Bocalandro” Profesor Titular de Cirugía (UCES)
Docente Autorizado de Cirugía (UBA) Abogado Médico Forense de la Justicia Nacional Mendoza 3142
(1428) Capital Federal TEL 4825-2833 FAX 4545-8526 Email: albertoferreres@yahoo.com