¿Podría sintetizarnos los objetivos y metodología del estudio presentado en el Congreso de HTA?

La investigación se centró en comparar la eficacia hipotensora de dos modelos educativos, “dos remedios”  aplicados en pacientes hipertensos en forma aleatoria.

El efecto hipotensor se estimo por monitoreo ambulatorio realizado en cada paciente en dos ocasiones, una al comienzo y otra a los 3 meses que recibieron el "remedio educación"
El estudio fue randomizado y simple ciego y los pacientes fueron enviados a dos  “talleres” diferentes en su modalidad pero que ocurrían al mismo tiempo, tenían la misma duración etc. Se busco minimizar la interacción de variables confundidoras.

Ya había estudios previos que muestran que cuando las personas se educan les baja la presión. Y se había postulado que el modelo educativo basado en el automanejo, la motivación y la empatía es mas apropiado que el modelo educativo basado en el cumplimiento. Sin embargo no había comparaciones de la eficacia de ambos modelos.

Al comparar el efecto de la educación en aquellos que aceptan  la misma y que los grupos sean conformados por randomización y solo se distingan por la modalidad docente se busca evitar la principal variable que puede sesgar la muestra y modificar el resultado de una intervención educativa y nos permite tener un grupo “control” valido. Si en cambio se toma como grupo control aquel que no se educo es evidente que esto introducirá una gran confusión por que es posible que una persona que acepta la educación sea distinta de la que no la acepta, cuide en forma diferente su salud.

La asignación ciega a dos modos diferentes mediante randomización y la constatación de los cambios de presión mediante el monitoreo son sin dudas las principales fortalezas de este estudio

 ¿Cuáles fueron sus conclusiones?

Que el modelo educativo basado en la motivación y la empatía, claramente diseñado en función de las habilidades conocimientos y necesidades de un grupo, tiene un mayor efecto hipotensor que un modelo basado en la informacion y cumplimiento. Y eso que usamos la “mejor información para estos últimos, una recopilación de la información para pacientes que provee en NHI y la American Heart Association.

¿Considera Ud que la educación es un "agente terapéutico" en HTA?

Sin duda, porque como en otras enfermedades crónicas es el paciente, en su vida cotidiana quien lleva a cabo un gran numero de acciones que pueden subir o bajar la presión, incluyendo la toma correcta de los remedios, el tomarse la presión para participar de la “titulación hipotensora, la selección de alimentos protectores, el desarrollo de estrategias para comer bien con poca sal, etc

Si todo esto es solamente dicho no es suficiente. La información sola no alcanza si no los médicos tendríamos todos bien controlados los factores de riesgo. Se necesita llevar las ideas a la vida cotidiana, generar cambios reales, que el paciente tome las riendas. A esto llamamos educación, a todo aquello que favorece el automanejo, el desarrollo de habilidades y conocimientos que le permiten tener una mejor calidad de vida y un mejor control de su presión arterial en este caso.

Por usar una metáfora lograr el automanejo necesita que se absorba el
remedio-mensaje, permanezca en sangre el tiempo suficiente, bañe los centros de la conducta y las cosas ocurran, es decir comprometerse con el resultado.
En cambio la prescripción convencional solo equivale a decir a una persona Ud “tendría que tomar un remedio” , desarróllelo y cúrese. Es decir hace énfasis en el que mientras que la el modelo de automanejo hace énfasis en el como.

¿Cuáles son las competencias que los médicos deberíamos adquirir para trabajar en educación de pacientes?

Los médicos tenemos muchas competencias para trabajar en la educación de pacientes que por supuesto se pueden desarrollar, entrenar.
 
Se deduce de lo anterior que debemos más bien ser mediadores, motivadores, debemos presentar el conocimiento de modo tal que las personas sientan que lo pueden lograr aunque las cosas no sean fáciles, (esto en la literatura inglesa se l menciona como “resilient autoeficaccy”.
También tenemos que usar la empatía y partir siempre de las necesidades de los pacientes, de sus conocimientos o habilidades , de sus redes conceptuales y conectar explícitamente los nuevos conocimientos con esas redes. Nuestro rol mediador es colocar un “puente” entre lo que sabe el paciente y lo que tiene que aprender. Si esto no ocurre, como enfatizaba Platón el “la paradoja de Menon” “los conocimientos nuevos no tendrán ningún sentido”, y por lo tanto no hay aprendizaje.
Por supuesto que todo esto que sabemos casi intuitivamente los médicos por nuestra profesión puede entrenarse y hay una serie de estrategias que nos permiten mejorar este rol que en el caso de la educación grupal se complementa con todo lo necesario para manejar un grupo educativo, una mayor sensibilidad cultural, una mayor conciencia de la heterogeneidad…

¿Cree Ud que estamos preparados para afrontar un mundo de enfermedades crónicas con el modelo profesional tradicional?

Sin duda el modelo tradicional no esta diseñado para las enfermedades crónicas sino para reparar como en las enfermedades agudas. Esto se ve cuando un paciente tiene que hacer tanta cola para ver a un médico, cuando cada mes tiene que solicitar otra receta, cuando el paciente no participa activamente de su tratamiento, cuando no sabe automonitorizarse.

También se observa esto en el discurso que se usa en la medicina que es propio de la enfermedad aguda. Ahí sirven los postulados del modelo conocido como Health Belief Model  que nos lleva a decir “tiene que hacer esto” o lo hace o se puede enfermar gravemente o morir” . Sin duda ahí el mensaje centrado en la autoridad y el mayor conocimiento de los médicos sirve por que el paciente deposita el control de la situación en el grupo tratante. No tiene otra opción. Pero esta demostrado que su eficacia es infinitamente menor en la enfermedad crónica, donde como sea el control de la situación lo tiene el paciente y la salud o la enfermedad tienen que ver su “reino”,  el de la vida cotidiana.

Sin duda esto participa del escaso control que se observa en la hipertensión como en otras enfermedades crónicas por que el sistema de salud y los pacientes, incluso la alerta “intuitiva” que sentimos ante una amenaza, todo esta en el paradigma de la enfermedad aguda.  La enfermedad crónica asintomática es un nuevo concepto también para la cultura. Prueba de ello es que aun quienes se beneficiarían enormemente con el uso de estas técnicas, y estoy diciendo no solo el sistema de salud sino también quienes producen remedios,  no participan de su implementación a gran escala.

Como respuesta a este desafío, en el Hospital Italiano, en el plan de Salud se esta desarrollando desde hace 4 años, un Programa para pacientes con enfermedades crónicas, (del cual yo, y la educación formamos parte).
Este Programa reúne una serie de innovaciones en el modelo de salud: cambios organizaciones como cuestión principal, conformación de una cohorte de seguimiento con la captura adecuada de datos, monitoreo permanente, contactos adicionales con los pacientes en sala de espera, por teléfono , trabajo en equipo, facilitar la educación, tanto grupal, por escrito, en la Web. Al respecto desarrollamos un área para pacientes llamada Aprender Salud, que esta disponible en forma gratis para toda la población ingresando en www.hospitalitaliano.org.ar

El programa lleva varios años funcionando, tiene bajo seguimiento a cerca de 35.000 personas y la población tiene una tasa de control  de la HTA que si bien es mejorable, es altísima para una población añosa (aprox. 55 % con una edad promedio de 70 años).
Muchos trabajos al respecto también lo presentamos en este congreso como en otros.
En este contexto pudimos educar a aproximadamente 3.000 pacientes en sesiones grupales donde cada uno recibe entre 4 a 6 hs de educación.

Carlos Galarza
Coordinador educación para la salud, Plan de Salud, Hospital italiano de Bs As
Medico de la Unidad HTA –Servicio de Clínica Médica
Co director posgrado UBA en HTA y factores de riesgo

Acceso al trabajo de investigación en versión pdf haga click aquí