Muchas mujeres embarazadas quieren realizarse un diagnóstico prenatal para descartar un síndrome de Down para tener la opción de terminar el embarazo en caso de dar positivo o para prepararse para el momento en que va a nacer un bebé en esas condiciones. Desafortunadamente, los tests invasivos requieren la obtención de tejido para cariotipo fetal (punción de vellosidades coriónicas, amniocentesis) y pueden producir la pérdida del embarazo en un 1% de los casos. El desafío de un programa de screening prenatal es, entonces, lograr identificar a las mujeres con alto riesgo de tener un hijo con síndrome de Down para justificar un procedimiento invasivo y minimizar el riesgo de abortar un hijo sano.

Inicialmente, se aconsejaba realizar algún método invasivo a las mujeres mayores de 35 años, pero así se identificaban sólo un tercio de los fetos con síndrome de Down. El screening universal comenzó con la observación de que las concentraciones séricas de alfa fetoproteína, utilizada para el screening de los defectos del cierre del tubo neural, tendían a ser bajas cuando el feto tenía un síndrome de Down. Varios tests bioquímicos se combinaron junto con la edad, para calcular el riesgo de síndrome de Down.

Cualquiera con un riesgo de 1:250 o más tenía indicación de amniocentesis; aquellos con valores menores eran informados que tenían un riesgo bajo. Luego se empezó a medir la traslucencia nucal, un espacio detrás del cuello del feto con líquido que tiende a ser más prominente entre las 10 y las 13 semanas de embarazo en fetos con síndrome de Down.1 El screening con la  traslucencia nucal permitió realizar un estudio en forma precoz pero requiere de gente entrenada y el equipamiento adecuado. Los diferentes enfoques del screening dificultan la decisión de los médicos y las embarazadas acerca de que método utilizar.

La publicación del estudio de screening sérico, urinario y ecográfico (Serum, Urine and Ultrasound Screening Study; SURUSS) ha ampliado nuestro conocimiento sobre la eficacia y la seguridad del screening prenatal para síndrome de Down y planteó opciones sobre evidencia firme.2 Se estudiaron en forma prospectiva 47.000 embarazos únicos en 25 maternidades. Se realizó la ecografía con la medición de la traslucencia nucal en el primer trimestre y se midieron marcadores bioquímicos en el primer y segundo trimestre para determinar la conveniencia de las distintas combinaciones.

Se compararon las tasas de falsos positivos (cuando el test es positivo pero el feto no tiene síndrome de Down) para cada test y las combinaciones propuestas, asumiendo una tasa fija de detección para síndrome de Down del 85%. Los mejores resultados se obtuvieron con el test integrado, que consiste en la medición ecográfica de la traslucencia nucal y la medición de la proteína plasmática sérica A asociada al embarazo (serum pregnancy associated plasma protein-A, PAPP-A) a las 10 semanas, combinada con el cuádruple test de la alfa fetoproteína sérica, el estriol no conjugado, la  - gonadotrofina coriónica humana (HCG) y la inhibina A en el segundo trimestre (luego de las 14 semanas).

Este método de los dos pasos tiene una tasa de falsos positivos de sólo el 0.9%. La mejor combinación en el primer trimestre es la traslucencia nucal, la fracción libre de la Beta-HCG y el PAPP-A, con una tasa de falsos positivos del 4.3%. El cuádruple test solo en el segundo trimestre tiene una tasa de falsos positivos del 6.2%.

Un programa de screening debe incluir un punto de corte que permita diferenciar a las mujeres con "alto riesgo" que optarán por un test diagnóstico prenatal invasivo mientras que en el resto se pueda descartar la patología sin tener que recurrir a otro estudio. El Comité Nacional de Screening de Inglaterra se planteó como objetivo para abril del 2007, un programa de screening con una tasa de detección de al menos un 75% con una tasa de falsos positivos del 3% o menos.

Utilizando una línea de corte de 1:250, el test integrado con los dos pasos es claramente superior, con una tasa de detección del 91% y con una tasa de falsos positivos de solamente el 2.6%. Pero sabemos que algunas mujeres quieren hacer solamente el primer paso en el primer trimestre aceptando un método de screening con peores resultados (una tasa de detección del 85%, una tasa de falsos positivos del 4.2%). Tampoco tenemos que olvidarnos que algunas mujeres consultan por primera vez en el segundo trimestre y otras van a querer realizar la punción de vellosidades coriónicas o la amniocentesis independientemente del riesgo. El test integrado sería el que mejor relación costo efectividad tiene, pero una política de "talle único" no deja contentos ni a los médicos ni a las mujeres embarazadas.

El mayor desafío para la embarazada es absorber toda la información relevante en las primeras semanas de embarazo para poder tomar una decisión acerca de si quieren realizar algún test de screening y en caso de que quieran ver cual. El mayor desafío para el sistema de salud es asegurar que haya suficientes ecografistas entrenados para poder ofrecer un programa de screening a nivel nacional.3

Se siguen planteando algunos interrogantes. ¿Cuántas mujeres van a tolerar la demora entre las dos etapas del test integrado? ¿Cuál es la importancia de establecer un programa de screening para síndrome de Down de alto nivel cuando hay otras prioridades en el servicio de obstetricia como asegurarse el número de parteras para la cantidad de pacientes en trabajo de parto?4 5

* Zarko Alfirevic es profesor de medicina fetal y materna de la Facultad de Medicina Reproductiva, Universidad de Liverpool, Liverpool Inglaterra.
James P Neilson es profesor de obstetricia y ginecología de la Facultad de Medicina Reproductiva, Universidad de Liverpool, Liverpool Inglaterra.