Aunque la ascitis puede ser la manifestación de diversas enfermedades como neoplasias, insuficiencia cardíaca, pancreatitis, tuberculosis, hipotiroidismo y otras causas más raras, en el 75% de los casos es secundaria a la cirrosis. El 50% de los pacientes con cirrosis compensada (que nunca han presentado complicaciones), dice la autora, desarrollará ascitis durante los 10 siguientes años posteriores al diagnóstico, siendo la ascitis la complicación más frecuente de la cirrosis. Por otra parte, agrega, la mediana de supervivencia de los pacientes con ascitis es de unos 2 a 2,3 años; por lo que todo paciente con ascitis debe ser considerado un candidato potencial a trasplante hepático.
Clasificación de la ascitis
Ascitis no complicada
Es la ascitis no infectada, no refractaria y sin síndrome hepatorrenal. Se distinguen 3 grados:
Grado 1: ascitis mínima que solo se detecta por ecografía. No precisa tratamiento, si bien se recomienda reducir la ingesta de sodio, pero si, hacer un control evolutivo, ya que el paciente puede desarrollar ascitis más importante.
Grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por distensión abdominal moderada. Se trata con restricción de sodio y diuréticos.
Grado 3: ascitis severa que se manifiesta por distensión abdominal importante a tensión. Precisa
tratamiento con restricción de sodio, diuréticos y paracentesis evacuadora. Cada uno de estos grades se puede acompañar o no de edemas en las extremidades inferiores
Ascitis refractaria
El Club lnternacional de la ascitis caracterizó dos subtipos diferentes de ascitis refractaria: La ascitis resistente al tratamiento diurético y la ascitis intratable con diuréticos:
Ascitis resistente al tratamiento diurético: aquella que no se consigue eliminar o que es seguida por una ascitis tensa antes de las 4 semanas, a pesar de que el paciente esté recibiendo una dieta sin sal (50
mEq/dia) y tratamiento diurético a dosis máximas (400 mg de espironolactona y 100 mg de furosemida).
Ascitis intratable: aquella en la cual el paciente presenta complicaciones inducidas por el tratamiento diurético, lo que impide administrar las dosis necesarias para la resolución de la ascitis.
Valoración general
En la evaluación general inicial del paciente cirrótico con ascitis, además de la historia clínica y la exploración física, debe realizarse una ecografía y una paracentesis diagnóstica, ionograma, estudios de función renal (urea o BUN y creatinina) concentración urinaria de sodio y hepatograma.
Según expresa la autora, esta evacuación general permite: 1) clasificar adecuadamente los diferentes tipos de ascitis, 2) determinar el tratamiento adecuado, y 3) establecer el pronóstico y, en consecuencia, la posible indicacidn de trasplante hepático.
El perfil hepático es necesario para determinar la puntuación de Child-Pugh del paciente, la cual gradúa la insuficiencia hepática, tiene un significado pronóstico importante y es útil para la toma de decisiones, como la indicación de trasplante hepático o la colocación de una derivación percutánea portosistémica intrahepática (DPPI o DPPI).
El BUN o urea y la creatinina permiten estimar de forma indirecta el filtrado glomerular. El sodio plasmático define la presencia de hiponatremia con las implicaciones en el tratamiento y el pronóstico que ello supone. La excreción urinaria de sodio es una herramienta útil para la dosificación del tratamiento diurético y también tiene significado pronóstico.
Paracentesis diagnóstica
La autora recuerda que en la evaluación inicial del paciente cirrótico con ascitis, la paracentesis es útil para:
1) excluir otras causas de ascitis distintas de la cirrosis
2) descartar la presencia de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) (neutrófilos > 250/mm3 sin otra causa como pancreatitis o hemoperitoneo, cultivo del liquido positivo; puede ser asintomática),
De acuerdo con la autora, en todo paciente cirrótico la paracentesis diagnóstica debe realizarse:
1) en la primera descompensación ascítica,
2) en cada ingreso hospitalario en que presente ascitis, y
3) ante la menor sospecha de PBE. Se ha recomendado que en los pacientes con ascitis refractaria en programa de paracentesis evacuadora solo debe realizarse un recuento de neutrófilos en líquido ascitico para descartar una PBE asintomática.
Pronóstico
La evaluación del pronóstico de los pacientes con ascitis es importante para la adecuada toma de decisiones terapéuticas, en especial el trasplante hepático. En la actualidad, prosigue la autora, se sabe que el pronóstico de los pacientes con ascitis no solo depende de la intensidad de la insuficiencia hepática sino también del grado de deterioro de la hemodinámica sistémica y de la función renal. El mejor método disponible para la evaluación de la insuficiencia hepática es la clasificación de Child-Pugh. El antecedente de complicaciones de la cirrosis hepática como son la encefalopatía hepática, la hemorragia digestiva o la PBE, también se asocia a un mal pronóstico. En cuanto a los parámetros que evalúan la hemodinámica sistémica y la función renal, se destacan por su significado pronóstico el clearence de agua libre, la presión ar-terial media, el sodio sérico, el sodio urinario, la presencia de ascitis refractaria y la insuficiencia renal.
Recientemente, agrega, se ha descrito un modelo pronóstico denominado MELD que es el que actualmente usa la UNOS (United Network for Organ Sharing: Red Norteamericana para la Asignación de Órganos) para la asignación de hígados a los pacientes en lista de espera de trasplante hepático. Este sistema utiliza 3 variables, la bilirrubina, la creatinina y el INR. Fue descrito inicialmente para predecir la supervivencia en los pacientes sometidos a la colocación de una derivación percutánea portosistémica intrahepática (TIPS). Posteriormente fue validado para estimar la supervivencia en los pacientes con hepatopatía crónica y ha demostrado tener valor pronóstico para predecir la supervivencia a los 3 meses en este grupo de pacientes.
Trasplante hepático
La autora sostiene que, como regla general, el trasplante hepático debe considerarse en todo paciente cirrótico con ascitis, sin contraindicaciones, y con alguno de los parámetros de mal pronóstico descritos anteriormente.
Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Espec. Med. Int.