Introducción
La posibilidad de identificar precozmente un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es importante dada la mala evolución de los pacientes con ruptura de estos aneurismas. La ecografía es un método simple que tiene excelentes características diagnósticas en esta patología
Objetivos
1. Determinar si el screening para AAA de poblaciones asintomáticas mejora su evolución
2. Determinar si es necesaria la repetición del examen en pacientes con pruebas negativas.
3. Identificar los efectos adversos asociados a la corrección quirúrgica de un AAA.
Fuentes de Datos
Se llevo a cabo una búsqueda en Medline (1994-2004), en la Cochrane Library, en la bibliografía de los artículos encontrados y se consultó a expertos en el tema
Selección de los estudios
Se eligieron los ensayos clínicos randomizados de screening poblacional para AAA, estudios poblacionales de factores de riesgo para AAA y los que proveían datos acerca de los efectos adversos de la reparación quirúrgica del AAA
Síntesis de los datos
Se identificaron 4 ensayos clínicos randomizados de screening de AAA en pacientes mayores de 65 años. Fueron realizados en el Reino Unido (2), Dinamarca y Australia. En total se incluyeron más de 120000 personas. A través de un meta-análisis se comprobó que los pacientes incluidos en el grupo activo (indicación de ecografía para identificar AAA) tuvieron un riesgo significativamente menor de muerte por AAA que el grupo control (Odds Ratio 0.57 Intervalo de confianza de 95% 0.45 a 0.74). Los datos aportados por tres de los estudios permitieron comprobar que no hubo diferencias significativas en la mortalidad global entre ambos grupos. (OR 0.98 IC 95% 0.95-1.02). El único estudio que incluyo mujeres no mostró beneficios en la mortalidad relacionada al AAA en ellas.
La mortalidad asociada a la reparación quirúrgica oscilo entre el 2 y el 6% y tuvieron complicaciones severas el 32 % de los pacientes.
Uno de los estudios que estratifico a los pacientes por edad permitió comprobar que en los pacientes mayores de 75 años no se comprobaron beneficios.
Cuatro estudios de cohorte que valoraron la utilidad de la repetición del estudio luego de un primer examen negativo no mostraron beneficios de la repetición.
Conclusiones:
En varones de entre 65 y 75 años la indicación de screening esta asociada a una reducción significativa de la mortalidad por AAA.
¿Qué se sabe?
La mortalidad del aneurisma de aorta abdominal complicado es muy alta. Actualmente se operan los aneurismas asintomáticos que superen determinados diámetros. Hasta el momento no existe una política de búsqueda activa del aneurisma asintomático en la población susceptible. El tabaquismo y la edad son dos factores de riesgo comprobados.
¿Qué aporta este estudio?
Este estudio no compara pacientes que se hicieron screening versus aquellos que no se lo hicieron, sino pacientes a los que se les indico la ecografía, contra aquellos que no recibieron tal indicación. Entre un 63 y un 80 % de los pacientes a los que se les indicó el screening cumplieron con la indicación y es probable que algunos pacientes que no recibieron la indicación hayan recibido una ecografía abdominal por diversos motivos. Sin embargo, cada sujeto fue analizado en el grupo al que fue asignado. Esto permite determinar la eficacia de una intervención incorporando el cumplimiento real de los pacientes. Generalmente se denomina este procedimiento como análisis según intención de tratamiento (intention to treat analysis ITT)
El protocolo de atención de los estudios involucrados fue similar: cirugía para los AAA mayores de cinco centímetros, sintomáticos o de rápido crecimiento. Uno de los estudios consideraba la cirugía para los AAA mayores de 4 cm
Estos resultados favorables dependen críticamente de los resultados quirúrgicos y estos son variables entre diferentes centros. Se conoce que el volumen quirúrgico del cirujano y del centro son factores esenciales en la tasa de mortalidad y morbilidad asociada con la cirugía.
Una proyección realizada por los autores permitió comprobar que si se limitara el screening a los sujetos con historia de tabaquismo se obtendría un 89% del beneficio en mortalidad asociada a AAA.
Un punto que puede llamar la atención es la falta de reducción de la mortalidad por todas las causas. Esto se debe a que la mortalidad por AAA es solo una pequeña parte de mortalidad global y por lo tanto una reducción se diluye entre las demás causas de muerte.
¿Qué aporta para mi práctica clínica?
Este estudio aporta evidencia razonable de la utilidad de una intervención sencilla, económica e incruenta para reducir las complicaciones del AAA como la ecografía abdominal.
Resumen objetivo elaborado por la Dra. Mónica Confalone y el Dr. Enrique Laffaire para IntraMed