Se mencionan con frecuencia los efectos adversos gastrointestinales superiores inducidos por los bifosfonatos, pero la incidencia de estos trastornos podría estar sobrestimada. En efecto, se piensa que podrían depender más de la inadecuada administración que de las drogas en cuestión. El mecanismo fisiopatogénico, en estos casos, podría depender de un fenómeno irritativo local.
Otra posible explicación para la alta incidencia observada de efectos adversos es que los pacientes con osteoporosis tengan per se mayor ocurrencia de molestias gastrointestinales superiores, aun sin recibir bifosfonatos. Por cierto, los estudios clínicos han hallado similares tasas de efectos adversos gastrointestinales superiores en pacientes que reciben placebo y en aquellos medicados con droga activa.
Miller y colaboradores abordaron este tema en un ensayo con alendronato y control placebo realizado con 172 mujeres posmenopáusicas que padecían osteoporosis, todas las cuales habían suspendido la ingesta de alendronato debido a los efectos adversos gastrointestinales superiores ocurridos durante la administra- ción de la droga.
Transcurridas ocho semanas de la suspensión de la terapia, dichas mujeres fueron nuevamente medicadas con alendronato, hallándose que el 14.5% de las pacientes del grupo de alendronato, y el 17.3% de las del grupo placebo suspendían otra vez el tratamiento debido a las molestias gastrointestinales superiores; entre estos efectos adversos se incluyen dolor abdominal (29.6%), regurgitación ácida (25.9%), náuseas (18.5%) y reflujo gastroesofágico (11.1%). Los investigadores sugirieron que las molestias gastrointestinales superiores informadas durante la terapia con alendronato podrían obedecer a un trasfondo personal de problemas gastrointestinales altos, más que a efectos ad- versos del alendronato.
En otro estudio, llevado a cabo por Adachi y colaboradores, 66 mujeres posmenopáusicas que habían interrumpido previamente la toma de alendronato debido a los efectos adversos experimentados a nivel del tracto gastrointestinal superior, recibieron risedronato 5 mg/día o placebo. Luego de tres meses, el 16.1% de las pacientes había suspendido la toma de placebo, en comparación con el 11.4% de las tratadas con risedronato. Los investigadores concluyeron señalando que el risedronato era tan bien tolerado como el placebo en pacientes que previamente no habían podido tolerar alendronato.
¿Existen diferencias entre los bifosfonatos en cuanto a efectos adversos gastrointestinales?
Lanza y colaboradores evaluaron los efectos adversos de alendronato y risedronato, especialmente la incidencia de úlceras gástricas y otros eventos desfavorables sobre la mucosa esofágica y gastroduodenal, en 515 mujeres posmenopáusicas mayores de 40 años. Las pacientes fueron tratadas con risedronato 5 mg/día o alendronato 50 mg/día durante 14 días, con abstención de bebidas alcohólicas, tabaco y drogas antiinflamatorias no esteroides.
Se observó desarrollo de úlcera gástrica (definida como pérdida de sustancia de al menos 3 mm en la mucosa gastroduodenal, que se extiende a lo largo de la muscularis mucosa) en el 4.1% de los pacientes del grupo de risedronato contra 13.2% del grupo de alendronato (p < 0.001). Los investigadores concluyeron afirmando que, en las dosis utilizadas para el tratamiento de la osteoporosis, el risedronato se asociaba con una incidencia significativamente inferior de úlceras gástricas en comparación con el alendronato. Sin embargo, el estudio presentó varios puntos débiles: se trató de un estudio a corto plazo realizado con mujeres posmenopáusicas sanas, y no incluyó grupo placebo para determinar los riesgos esperados de úlcera gástrica sin intervención. La relevancia clínica de las pequeñas ulceraciones asintomáticas observadas fue poco clara.
Los mismos autores evaluaron también el potencial de alendronato y risedronato para provocar irritación de la mucosa gastrointestinal superior (evaluada por endoscopia), utilizando las dosis más elevadas aprobadas de cada bifosfonato (por ejemplo, aquellas dosis utilizadas para el tratamiento de la enfermedad de Paget), y emplearon una escala para la evaluación de las erosiones de la mucosa mediante un puntaje.
Luego de evaluar durante 28 días el tratamiento con alendronato 40 mg/día, risedronato 30 mg/día, placebo solo o placebo con aspirina 650 mg, 4 veces/día, los pacientes que habían sido tratados con risedronato y alendronato presentaban similares puntajes de erosión gástrica y duodenal, y estos puntajes fueron significativamente inferiores que los observados en los pacientes que habían recibido aspirina; los puntajes de erosión y esofagitis fueron similares en todos los grupos. Sin embargo, ocurrieron úlceras gástricas (definidas como erosiones endoscópicas más gran- des y profundas) en el 3% de los pacientes tratados con risedronato o alendronato, en el 60% de los que habían ingerido aspirina, pero en ninguno de los pacientes del grupo placebo. Se informaron efectos adversos gastrointestinales en 12% de los pacientes del grupo de alendronato, 15% del de risedronato, 35% del de aspirina, y 22% del grupo placebo.
Los investigadores concluyeron señalando que alendronato y risedronato son generalmente bien tolerados, y que su administración conlleva un riesgo muy bajo de irritación gástrica clínica- mente importante, aun con las más altas dosis utilizables.
¿Qué tan comunes son los efectos adversos gastrointestinales superiores con el uso de alendronato y risedronato?
Ni el risedronato ni el alendronato inducen o inhiben el sistema enzimático citocromo P-450, de modo que la interacción con otras drogas es mínima. Sin embargo, deberían tenerse en cuenta estas consideraciones.
Debe evitarse la administración conjunta de bifosfonatos y suplementos cálcicos, antiácidos o medicamentos administrables por vía oral que posean cationes bivalentes, puesto que interfieren con la absorción de risedronato y alendronato.
No es conveniente el uso concomitante de aspirina y alendronato en altas dosis, puesto que esta asociación aumenta la incidencia de efectos adversos gastrointestinales altos, según pudo observarse en los ensayos clínicos.
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