La hipersensibilidad tipo I se caracteriza por una respuesta inmunológica mediada por linfocitos Th2, lo que implica síntesis de inmunoglobulinas E y eosinofilia. La respuesta Th2 constituye, además, un hecho patogénico esencial en el desarrollo de la enfermedad alérgica1 . El asma bronquial es una enfermedad más frecuente en los países desarrollados que en aquellos en vías de desarrollo, lo que hace pensar en la existencia de factores ambientales relacionados con las condiciones socioeconómicas y sanitarias que contribuirían a la aparición de atopia y de asma 2 .
En las poblaciones menos favorecidas, y en especial en ambientes predominantemente rurales, las tasas de atopia y de asma son sensiblemente inferiores3 . El Internacional Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC)4 puso de manifiesto grandes diferencias en la prevalencia de síntomas de enfermedad alérgica de unos países a otros. Se sabe desde hace años que determinados factores ambientales pueden influir en la manifestación de inflamación pulmonar, clínicamente aparente, asociada a sensibilización alérgica, y se ha intentado explicar este incremento de enfermedades alérgicas a través de la denominada "teoría higiénica"5 . Según esta teoría, la exposición a agentes infecciosos de forma natural o programada en fases tempranas de la vida favorecería el "viraje" del sistema inmunitario a un perfil productor de linfocinas de tipo predominantemente Th1, lo que redundaría en una disminución de la intensidad de la respuesta Th2 y determinaría una menor posibilidad del desarrollo de enfermedad atópica6 .
Numerosas enfermedades infecciosas tales como la parotiditis o la hepatitis A protegen frente al desarrollo de atopia. También existen evidencias de que la exposición temprana a agentes infecciosos protege frente a la aparición de asma.
Las infecciones por helmintos intestinales (o geohelmintos) son las infecciones más prevalentes en niños de muchas regiones del planeta, de modo que se ha estimado que más de mil millones de personas en todo el mundo se encuentran infestadas por al menos un geohelminto o parásito7 . Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y Necator americanus son las infecciones por geohelmintos más frecuentes. Desde hace años se viene investigando la posible asociación entre las infecciones por geohelmintos y la atopia8-10 , así como con la presencia de síntomas respiratorios tales como sibilancias11-13 .
En los países industrializados se está produciendo un incremento de la incidencia de atopia, que constituye un factor de riesgo claro para la aparición de asma14,15 , hallazgo que no se ha confirmado en países en vías de desarrollo9,16-18 . Uno de los factores postulados como posible responsable de la disociación entre sensibilización alérgica y expresión de enfermedad alérgica clínicamente aparente en estas zonas es la infestación parasitaria endémica13 . Algunos autores sostienen que las infecciones intestinales por helmintos, endémicas en países tropicales, inducirían una estimulación policlonal de la síntesis de inmunoglobulinas E, de modo que podrían modular la cinética de los receptores FCeRI mastocitarios y condicionarían, por tanto, la expresión de la reactividad alérgica en estas poblaciones18-20 .
Así, la exposición crónica a helmintos, en especial a aquellos que presentan una fase sistémica en su ciclo vital (tal como A. lumbricoides), tendría un efecto antiinflamatorio, de modo que suprimiría la inflamación alérgica mediada por inmunoglobulinas E en la vía aérea13 . Esta hipótesis se aventuró ya a finales de la década de 1960 y comienzos de los años 197021,22 .
A principios de la década de 1990, Lynch et al23 comunicaron, tras un estudio de intervención de 22 meses de duración llevado a cabo en Venezuela, que el tratamiento antiparasitario mantenido se asociaba a un aumento espectacular de la sensibilización a Dermatophagoides ---desde un 17 a un 68%--- en comparación con el grupo control de pacientes no tratados, en quienes la sensibilización a Dermatophagoides descendió desde un 26 a un 16%.
Asimismo, en un trabajo realizado en Gabón, se encontró que la infestación por Schistosoma en niños se asociaba a una reducción del riesgo de sensibilización cutánea a ácaros del polvo, efecto aparentemente mediado por la interleucina 10 más que por el bloqueo de la inmunoglobulina E24 . Igualmente se ha descrito la reducción de la sensibilización alérgica en adultos de Gambia9 infestados por helmintos.
El interés por el papel desempeñado por las infecciones parasitarias en los procesos alérgicos y especialmente en el asma decayó a mediados de la década de 1990, si bien en los últimos años ha renacido. En el estudio de Lynch et al23 se obtuvo una sustancial mejoría del asma, a pesar del aumento de la tasa de sensibilizaciones a inhalantes habituales entre los pacientes tratados con antiparasitarios, mejoría que desaparecía 2 años después de suspendido dicho tratamiento. Muy recientemente Copper et al25 han encontrado en Ecuador que las parasitosis intestinales protegían frente a la sensibilización alérgica y al broncospasmo inducido por ejercicio, pero no tenían efecto protector alguno frente a otros síntomas alérgicos.
En cuanto a la posible relación entre las infecciones parasitarias y la presencia de sibilancias o de asma, los datos son aún más confusos. En el trabajo ya citado realizado en Gabón24 , no se aportaban datos de síntomas, mientras que en otro efectuado en Brasil26 se encontró que el asma se manifestaba con menor intensidad en niños infectados por Schistosoma. El asma diagnosticada también era menos frecuente en niños de Taiwan infestados por Enterobius (no se comunicaban datos de sensibilización alérgica), lo que hace pensar en un efecto protector de este tipo de infección27 . Asimismo, en el estudio de Cooper et al25 se observó que la infestación por parásitos se asociaba de forma significativa a una reducción del riesgo de sibilancias inducidas por ejercicio, aunque no del de otros síntomas alérgicos como asma, rinitis y eccema.
Por otra parte, en el estudio de Gambia9 no se demostró asociación alguna entre la infección por helmintos y la presencia de sibilancias, mientras que en otro llevado a cabo en China28 se encontró que la infección por Ascaris cursaba con una mayor incidencia de asma y de sensibilización alérgica, si bien en este último estudio los pacientes procedían de una población muy seleccionada. En Venezuela la erradicación de parásitos en niños con asma mejoró la gravedad de la enfermedad23 .
En Etiopía13 los resultados obtenidos difieren de los encontrados en los trabajos mencionados más arriba, de modo que se ha objetivado una intensa y marcada reducción del riesgo de sibilancias relacionada con la presencia de infección parasitaria tanto en niños como en adultos; al mismo tiempo, y a pesar de haberse encontrado un aumento del riesgo de sensibilización a Dermatophagoides pteronyssinus en los adultos de áreas rurales infestados por parásitos, esta población no tiene un riesgo mayor de sibilancias. Entre la población infantil de este estudio, por el contrario, la sensibilización alérgica no guardaba relación con la infección por parásitos o las sibilancias.
Son evidentes las numerosas discordancias entre unos trabajos y otros y hay varias posibles explicaciones. En primer lugar está la posibilidad de los falsos positivos y negativos, aspecto importante, máxime si se tiene en cuenta que los cuestionarios epidemiológicos empleados en algunos de estos estudios no eran instrumentos validados. En segundo lugar, todos los estudios citados han buscado una relación con la parasitosis endémica aparentemente dominante, pero no se ha analizado el papel de posibles parasitosis concomitantes; además, ninguno de ellos ha investigado la carga ambiental de otros factores que puedan modular la respuesta clinicoinmunológica, tales como la exposición a endotoxinas, alergenos, virus de la hepatitis A o cualquiera de los factores ligados al asma.
Una tercera posibilidad es que algunos de estos efectos sean específicos de la especie de parásito y los datos contradictorios existentes en la bibliografía sean el resultado de la presencia de más de una infestación parasitaria simultánea. Esta explicación es, a nuestro juicio, una de las más plausibles; de este modo, el antígeno predominante al que se encuentra expuesta una población modularía el grueso de la respuesta inmunológica de esa población a dicho antígeno.
En los países desarrollados, donde los antígenos predominantes son aeroalergenos, la presencia de sensibilización alérgica constituye uno de los principales factores de riesgo para padecer asma14,15 . Se sabe, además, que esta asociación es tanto más intensa cuanto mayor sea la carga alergénica29 . Así, la tasa de asma en nuestra área geográfica, donde los ácaros domésticos constituyen un alergeno sumamente pertinaz y ubicuo, es casi el doble de la existente en el territorio nacional continental30,31 .
Nuestro grupo ha estudiado, en una población de Gran Canaria (donde es común la exposición a Toxocara canis), la posible asociación entre la presencia de asma y la sensibilización a este parásito. Encontramos que los asmáticos en nuestro medio presentaban títulos de anticuerpos precipitantes de tipo inmunoglobulina G frente a T. canis significativamente superiores a los de la población control no asmática32,33 . Además, estas diferencias se iban atenuando con la edad.
Por tanto, no parece que, al menos en nuestro medio, donde la carga alergénica ambiental es tan intensa, la presencia de este tipo de anticuerpos tenga un papel protector para el desarrollo de atopia o de asma. En esta misma línea, Selassie et al34 encontraron títulos elevados de inmunoglobulina E específica a Ascaris y a Dermatophagoides entre asmáticos de áreas urbanas de Etiopía.
Dado que la sensibilización alérgica es un factor de riesgo importante de asma en la mayoría de los países desarrollados, la ausencia de esta asociación en muchas poblaciones tropicales merece un análisis en profundidad. Si se confirmara la relación inversa entre ambas referida en varios estudios, tendría importantes implicaciones en la teoría de la polarización inmunitaria de los linfocitos T en la patogenia de la enfermedad alérgica. Puesto que la erradicación de la infestación por parásitos es un problema sanitario universal, es muy importante conocer las consecuencias que dicha erradicación podría acarrear.