Estudios hechos en las últimas décadas han demostrado que el recién nacido experimenta mayor dolor que un adulto y que el dolor en etapas tempranas repercute de manera considerable en el umbral de éste, así como en la mayor incidencia de dolor recurrente en fases ulteriores de desarrollo. Actualmente existen evidencias de que el feto sufre dolor en respuesta a estímulos nociceptivos y se manifiesta por cambios conductuales, hemodinámicos y bioquímicos. Aunque se ponga en tela de juicio, (1, 2, 3) el feto es capaz de percibir el dolor.
La falta de tratamiento del dolor en la etapa de recién nacido deriva en somatización, disminución de la capacidad de aprendizaje y conductas adictivas.
Nocicepción
Básicamente la nocicepción en recién nacidos y lactantes es similar a la del adulto e incluye la transducción, transmisión, percepción y modulación. La transducción se refiere al proceso en el cual un estímulo nocivo se transforma en señales eléctricas en las terminaciones sensitivas sensoriales (nociceptores aferentes primarios) y es transmitido a la médula espinal. Los nociceptores aferentes primarios son de dos tipos: fibras A-delta y C.
La transmisión es la propagación del impulso a través del sistema nervioso por las fibras aferentes primarias que hacen sinapsis en el asta dorsal de la médula espinal; una segunda orden de neuronas en la lámina del asta dorsal de la médula se descarga hacia tallo cerebral, tálamo y proyecciones talamocorticales. (4)
El estímulo nociceptivo, que puede ser mecánico, térmico o químico, produce daño tisular y libera sustancias tales como la bradicinina, potasio, prosta glandinas, citocinas, factor de crecimiento nervioso, catecolaminas y sustancia P; a si mismo, estimula a las fibras aferentes primarias, las cuales transmiten la información desde la periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal.
Las fibras A-delta (fibras largas, mielinizadas y de rápida conducción) y las fibras C (pequeñas, amielínicas y de lenta conducción) son las responsables de la transmisión del impulso doloroso. La mielinización incompleta no implica bloqueo de la transmisión de los estímulos nociceptivos, que son perfectamente transmitidos por las fibras amielínicas Co pobremente mielinizadas A delta. En el recién nacido la transmisión se lleva a cabo principalmente por la fibras amielínicas C y pobremente mielinizadas A-delta, por lo que la conducción es más lenta comparada con la del adulto.
La modulación tiene lugar cuando se modifica la información nociceptiva por mecanismos endógenos y puede atenuar o amplificar la señal inicial. Uno de los sitios importantes de la modulación se encuentra en el asta dorsal de la médula espinal. La modulación se lleva a cabo de manera interneuronal y por vías descendentes inhibitorias desde el tálamo y tallo cerebral. En estas vías las neuronas liberan neurotransmisores inhibitorios como la norepinefrinan, serotonina, ácido gama-aminobu tírico, glicina y encefalina, mismos que bloquean la liberación de sustancia P, glutamato y otros neurotransmisores excitatorios.
Los neurotransmisores que amplifican la información del estímulo nociceptivo desde la periferia son la sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la neurokinina.
Cuando los aminoácidos excitatorios actúan sobre el N-metil-D-aspart ato (NMDA) induciendo una despolarización prolongada y un fenómeno de windup surge la sensibilización central. Este concepto es fundamental para comprender las alteraciones que sufre el recién nacido, principalmente el prematuro sometido a estímulos dolorosos repetitivos; estos últimos provocarán cambios en su sistema del dolor.
En el recién nacido los neurotransmisores excitatorios son abundantes, mientras que los inhibitorios son escasos, y se observa un incremento en la excitabilidad del asta dorsal de médula espinal con un aumento en la sensibilidad al dolor. (5) El impulso nociceptivo alcanza el tálamo por un orden secundario de neuronas en el haz espinotalámico, espinoreticular y espinomesencefálico y se distribuye en el cerebro.
La percepción se refiere a la interpretación emocional, significado cognoscitivo del estímulo nociceptivo. No existe un centro específico de percepción del dolor, ésta ocurre dentro de una “neuromatriz distributiva" (6) que en el recién nacido es difusa e intensa debido a la estimulación predominante de fibras C y A - delta pobremente mielinizadas. La modulación descendente ocurre cuando proyecciones desde áreas supraespinales como sustancia gris periacueductal, núcleo rafé y lo cuscoeruleus liberan neurotransmisores inhibitorios (norepinefrina, serotonina, opioides endógenos, GABA y acetilcolina).
Respecto a la nocicepción del recién nacido, se puede decir que éste presenta mayores áreas de recepción, transmisión más lenta, menor modulación inhibitoria y percepción más acentuada en comparación con el adulto.
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*Médica Especialista en Pediatría Adscrita al Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor.