El tratamiento neuroquirúrgico para paliar el dolor es la última opción cuando los métodos convencionales a base de fármacos o de bloqueos han fallado. (1, 2) La neuromodulación consiste en aplicar tanto pulsos eléctricos como sustancias tópicas en el sistema nervioso central y ha sido utilizada desde hace algunas décadas. Asi mismo, dicha técnica se usó en la cirugía del dolor antes que en el abordaje de otras entidades neurológicas como epilepsia o enfermedad de Parkinson. (3) La neuromodulación se divide, según el sitio de acción, en un tratamiento cerebral y uno espinal, con las subdivisiones que se muestran en el Esquema (1).

1. Procedimientos Cerebrales
a) Estimulación Cerebral Profunda (ECP)
Es la utilización de electricidad en áreas del encéfalo esenciales para llevar a cabo la transmisión de los estímulos álgicos. El principio de la ECP es el de liberar neurotransmisores, principalmente endorfinas, mediante la estimulación de algunos núcleos como la sustancia gris periacueductal, o bien, el de inhibir las fibras algógenas en el tálamo.(4) La ECP se ha empleado desde 1978 en cuatro sitios: la sustancia gris periacueductal, la sustancia gris peri ventricular o núcleo submedio del tálamo, los núcleos talámicos parafascicular y centromediano y, por último, el núcleo de Kölliker-Fuse en la región parabraquial. (5)

La técnica es similar a lo que se hace con la lesión de los núcleos talámicos (talamotomía), pero en lugar de colocar un leucotomo o un estimulador de radiofrecuencia en el núcleo cerebral, se introduce un electrodo cilíndrico con cuatro puntas o tetrapolar, muy delgado, de titanio recubierto con un polímero protector. Éste puede servir incluso como medio de registro transoperatorio para identificar las neuronas de los diferentes núcleos cerebrales. (6)

Indicaciones
• Dolor por desaferentación o central
• Dolor crónico de origen maligno (sobrevida mayor de seis meses).

Ventajas sobre la Lesión
• Morbilidad menor a tres por ciento
• Adecuación de los parámetros de estimulación.
• Realización de estimulación bilateral
• Alivio del dolor en más de 80 por ciento de los casos.

b) Estimulación de la Corteza Motora
Es la aplicación de un electrodo plano de cuatro contactos sobre la región del área motora primaria (Foto I). Aunque suena paradójico, esta técnica fue descubierta por Tsubokawa cuando estimulaba dos de los contactos de un electrodo que se había desplazado de manera rostral y que correspondía al área motora y no a la sensitiva. (7, 8)

El primer paso de este método quirúrgico es identificar la corteza motora. Velasco y colaboradores identifican, de manera sencilla, la misma previo a la utilización de resonancia magnética (RM) por medidas craneométricas: se traza una línea sagital sobre la línea media y se marcan 4 cm hacia atrás del vértex, de manera oblicua se saca una línea que se dirige 0.5 cm por arriba de la región malar ipsilateral. Esta línea intersecta una línea biauricular y en el sitio de unión se encuentra el surco de Rolando.

Posteriormente se coloca una cápsula de vitamina E y se toman cortes tangenciales en la RM. Se hace entonces la craneotomía con la idea de que el centro sea el sitio en donde quede la cápsula de Vitamina E. Después de esto se pone una placa de electrodos de 20 contactos sobre la duramadre en forma paralela al surco de Rolando o central, que abarca secciones pre y poscentrales, y se realizan estudios neurofisiológicos para identificar el sitio funcional que quite el dolor de manera más efectiva. Finalmente se intercambia la placa de electrodos por un electrodo plano de cinta de cuatro a ocho puntas (Foto II) y luego se coloca el resto del sistema con el generador y el cable de conexión. (9)

Indicaciones
• Dolor central (infartos talámicos) refractario a tratamiento farmacológico.
• Dolor neuropático por distrofia simpático refleja.
• Dolor neuropático por neuralgia postherpética, principalmente en cara.
• Dolor por desaferentación periférica
• Dolor por miembro fantasma

Valoración Prequirúrgica
Cualquiera de los casos de dolor debe ser valorado con escalas clinimétricas, entre ellas la
Escala Visual Análoga (EVA), la de Dallas, Burhis y McGill, así como con una evaluación neuropsicológica y psiquiátrica completa.

Morbilidad
Las complicaciones se presentan en menos de tres por ciento de los casos. Pueden existir crisis convulsivas transoperatorias, infección o rechazo del sistema, hematoma epidural o parenquimatoso y dehiscencia de heridas quirúrgicas. (8)

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* Médico de Base del Servicio de Neurocirugía Funcional, Estereotaxia y Radiocirugía del Hospital General de México.