1. Introducción
La inmovilidad es uno de los síndromes gigantes de la geriatría. “Diversos autores han subrayado correctamente que ciertos patrones de presentación de enfermedades son peculiares de las personas mayores -inmovilidad, inestabilidad (caídas), incontinencia y compromiso intelectual (confusión, delirium)- y que tienen en común múltiples causas, un curso crónico, privación de la independencia y difícil curación. Han sido denominados ‘gigantes de la geriatría’ y poseen inmensa importancia en la práctica de la medicina geriátrica, en parte porque son muy comunes y en parte debido al desafío que presentan para nuestras habilidades diagnósticas cuando tratamos de establecer la causa (s) precipitante e identificar factores exacerbantes tratables. ( . . . ) Por cierto, uno de los atributos definitorios de un geriatra es la capacidad de evaluar y manejar efectivamente a los gigantes de la geriatría” (traducido de Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology). (1)
El síndrome de dolor miofascial es, en sentido estricto, un síndrome doloroso regional caracterizado por la presencia de puntos gatillo (PsG) en estructuras musculares y/o aponeuróticas. Desde el punto de vista histológico, se reconoce como elemento clave de un PsG la existencia de nudos de contracción que se corresponden con un segmento de fibra muscular sometida a una fuerte contractura de sus sarcómeros.(3, 4) En un enfoque fisiopatológico, los PsG están íntimamente asociados a placas terminales disfuncionales. La placa motora terminal es la estructura que vincula a la fibra nerviosa terminal de una neurona motora con una fibra muscular y contiene la sinapsis; el neurotransmisor es la acetilcolina. La alteración funcional ocurre en fibras del músculo y provoca contracción (acortamiento) segmentaria que puede palparse (banda tensa). Los nudos de contracción en un área afectan la función de la totalidad del músculo.(5)
Las características clínicas más distintivas de los PsG son: 1) dolor circunscrito espontáneo o a la presión digital en un área de consistencia nodular, 2) nódulo doloroso en una banda tensa palpable de fibras musculares, 3) el paciente puede reconocer como familiar el dolor evocado por la presión ejercida sobre el PG, 4) el dolor puede referirse a zonas distantes y seguir un patrón característico de cada músculo, 5) la respuesta local es de sacudida o contracción muscular espasmódica (twitch response) por presión digital o por penetración con aguja del PG, 6) existe limitación dolorosa del movimiento, 7) se observa cierto grado de debilidad en el músculo afectado, 8) hay hipersensibilidad en áreas alejadas y, a veces, 9) fenómenos autonómicos y trastornos de la
propiocepción. (6)
La respuesta de sacudida o contracción muscular espasmódica (twitch response) por presión o penetración con aguja del PG es probablemente el signo clínico más específico. (4, 7) La disfunción muscular asociada se manifiesta como debilidad sin atrofia (por inhibición motora refleja), pérdida de la coordinación y de la prensión (caídas), cierto grado de rigidez y menor tolerancia al trabajo de las estructuras musculares afectadas; a nivel articular se observa disminución del rango de movimiento. (8)
Se dispone de procedimientos diagnósticos sofisticados que permiten poner de manifiesto la presencia de PsG, por ejemplo, electromiografía con aguja, (9) ultrasonido,(10) electromiografía de superficie, (11) algometría y termografía, (12) pero, a criterio del autor, exceden las necesidades de la clínica diaria.
La aparición o activación de un PG habitualmente se debe a alguna de las siguientes causas: (13-16) 1) cierto grado de abuso mecánico del músculo en la forma de sobrecarga o fatiga que puede ser aguda, sostenida y/o repetitiva; 2) permanencia del músculo en posición acortada (v.g. intraoperatoriamente por acción de separadores) ; 3) traumatismo; 4) secundariamente a enfermedad visceral, disfunción articular, síndrome febril con escalofríos o distress emocional; 5) cambios neuropáticos asociados a compresión nervios a (17, 18) o debidos a procesos inflamatorios/infecciosos (v.g.herpes zoster, neuralgia postherpética). (19, 20)
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*Médico Especialista en Anestesiología, Geriatría y Medicina del Dolor. Jefe de Medicina del Dolor, Hospital Municipal de San Isidro, Provincia de Buenos Aires, Argentina.