Varios estudios aleatorios prospectivos han documentado, recientemente, la importancia de disminuir la presión intraocular para retardar la progresión del glaucoma. La PIO se baja mediante medicamentos, láser o cirugía. Existen variadas técnicas quirúrgicas para bajar la PIO, un procedimiento, comúnmente utilizado es la trabeculectomía. La trabeculectomía consiste en la realización de una fístula entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival, creando un reservorio de fluido o ampolla. Se requiere una cuidadosa planificación preoperatoria y una técnica quirúrgica adecuada para que dicha intervención resulte exitosa. Sin embargo, el mayor desafío de la cirugía de filtración se presenta postoperatoriamente, al intentar tratar ampollas que no funcionan apropiadamente.
La utilización intraopertoria de antimetabolitos 5-fluorouracilo (5-FU) y mitomicina-C (MMC) ha reducido la frecuencia de problemas de cicatrización. Sin embargo, el uso de antimetabolitos también aumentó la incidencia de ampollas quísticas finas. Dichas ampollas son problemáticas ya que suelen tener fugas, infectarse y causar hipotonía por el exceso de filtración. Existen una serie de tratamientos quirúrgicos para tratar este problema. Una vez que las técnicas conservadoras no funcionan pueden utilizarse inyecciones de sangre antólogas, avance conjuntival y auto injerto de conjuntiva.
Uso del antimetabolito y morfología de la ampolla: problemas con las ampollas quísticas finas.
Clínicamente, las ampollas filtrantes se describen de acuerdo a su elevación, vascularidad, extensión y presencia o ausencia de microquistes. Su apariencia suele cambiar considerablemente entre la primera etapa y la intermedia del período postoperatorio. Las ampollas tratadas con antimetabolito, en especial con MMC, suelen tener menos fibrosis postoperatoria y una mayor superficie de filtración asociada a un PIO menor. No obstante, los antimetabolitos también pueden provocar ampollas demasiado finas, focales, avasculares, un resultado no deseado de la trabeculectomía.
Existen numerosas técnicas para restaurar la función de las ampollas quísticas finas. La elección de la técnica dependerá del cuadro clínico.
Se observan pacientes con ampollas quísticas finas que no tienen fugas ni causan molestias. No existen estudios aleatorios, prospectivos que indiquen si los antibióticos a largo plazo reducen la incidencia de endoftalmitis relacionada con la ampolla. Lo mejor es informar al paciente de la importancia de la detección temprana de endoftalmitis, estos deben consultar inmediatamente en caso de síntomas de infección (enrojecimiento, dolor, disminución de la visión). La conjuntivitis y blefaritis deben ser tratadas rápidamente y evitarse el uso de lentes de contacto.
Las ampollas pueden tener fugas inmediatamente después de la operación o más adelante en el período postoperatorio, pueden causar lagrimeo, disminución de la visión o molestias. Las filtraciones conjuntivales pueden detectarse con el test de Seidel.
Las fugas en la ampolla al principio del período postoperatorio, generalmente, se resuelven espontáneamente o responden a tratamientos tradicionales, en especial si son pequeñas. El tratamiento inicial se realiza con antibióticos (tobramicina y gentamicina) y supresores del humor acuoso.
Si los medicamentos no tienen éxito, puede recurrirse a lentes de contacto blandas para tapar la fuga y alentar la migración epitelial. No sirven en caso de ampollas elevadas.
Si no responden a los tratamientos tradicionales pueden utilizarse adhesivos de cianocrilato. También se ha utilizado adhesivo de tejido autólogo, preparado con el serum del paciente en vez del cianocrilato.
Existen nuevos tratamientos utilizados cuando fallan los tratamientos tradicionales. La inyección de sangre autóloga dentro de la ampolla se recomienda para provocar la invasión de células inflamatorias y proliferación de fibroblastos que ayuden a tapar la fuga. Este procedimiento se realiza con lámpara de hendidura o en quirófano utilizando técnicas de esterilización. Esta técnica no es tan satisfactoria para el tratamiento de ampollas avasculares muy finas y las complicaciones que se han informado son hifema, hemorragia del vítreo, aumento de la PIO y severa pérdida visual.
El tratamiento con aguja se ha utilizado tradicionalmente para tratar ampollas encapsuladas. El procedimiento se realiza con lámpara de hendidura e insertando una aguja corta, aproximadamente 4-5 mm de la ampolla, para luego penetrar en está y realizar una especie de raspado de filamentos fibróticos en el borde de la ampolla. Este procedimiento puede combinarse con 5-FU subconjuntival para mejorar la filtración. Los pacientes sometidos a este procedimiento son tratados, generalmente, por un corto plazo, con antibióticos tópicos y esteroides. Las complicaciones reportadas fueron: hemorragia subconjuntival, fuga en la ampolla e hipotonía. Además de resolver la fuga, este tratamiento produce una notable mejora de la morfología de la ampolla.
Para reparar filtraciones más grandes, se coloca conjuntiva autóloga sobre la ampolla y se sutura a la cornea y al tejido sano epiescleral. En casos en los que no puede utilizarse el auto transplante de conjuntiva se ha utilizado membrana amniótica, ya que es de rápida epitelización y suele ser bien tolerada desde el punto de vista inmunológico. En casos excepcionales se han utilizado injertos de cornea.
Existen nuevas técnicas quirúrgicas como la esclerectomía profunda no penetrante, pero no han demostrado ser tan efectivos como la trabeculectomía para bajar la PIO y son técnicamente complicadas. Hasta que no exista una operación segura que no sacrifique la eficacia, la trabeculectomía será el procedimiento indicado para la mayoría de los pacientes con glaucoma.
Nuevas forma de aplicación de los antimetabolitos podrían disminuir el número de ampollas quísticas finas y mejorar los resultados de las intervenciones. Deberían utilizarse antimetabolitos en caso de cicatrización previa, siempre que no existan contraindicaciones. Debe evitarse el uso de MMC en casos de alta miopía, y otros con alto riesgo de hipotonía postoperatoria. En dichos pacientes puede optarse por el 5-FU. Sería ideal el tratamiento con antimetabolitos debajo de ambos flaps, escleral y conjuntival.
Puede modificarse la técnica quirúrgica para lograr exponer una mayor superficie al antimetabolito y así crear una zona más amplia de filtración.
También son frecuentes las inyecciones subconjuntivales de 5-FU postoperatorias. Las complicaciones que se han informado son sangrado y toxicidad en el epitelio conjuntival o corneal, como así también desarrollo de ampollas quísticas finas.
Conclusiones
A pesar de la existencia de nuevas técnicas quirúrgicas como la esclerectomía profunda no penetrante y la viscocanalostomía, la trabeculectomía sigue siendo el mejor método para lograr disminuir la presión intraocular. Durante la última década se ha avanzado en el tratamiento postoperatorio. Aunque los metabolitos reducen la incidencia de falta de cicatrización de las ampollas, estos también aumentan la predisposición a desarrollar ampollas quísticas, finas con fugas postoperatorias, sobrefiltración/hipotonía e infección.
Más que nunca, la cirugía de filtración requiere una cuidadosa planificación, una técnica quirúrgica adecuada, uso apropiado de antimetabolitos de acuerdo con los pacientes y una minuciosa atención y cuidado durante el postoperatorio. Existen varias técnicas para tratar las ampollas quísticas finas. Al ser detectadas desde un principio y tratadas adecuadamente, se reduce la incidencia de endoftalmitis e hipotonía y se logra un mejor control a largo plazo de la PIO.