No es raro que en los servicios de emergencia se presenten pacientes con conductas agresivas o violentas. Se estima que entre el 3% y 10% se presenta en tales condiciones. En Brasil y en la India es común emplear una mezcla inyectable de haloperidol y prometazina, ésta última para adicionar efectos sedativos al haloperidol y prevenir reacciones distónicas agudas, que pueden presentarse con el haloperidol inyectable.
 
Para evaluar por vez primera esta combinación de haloperidol y prometazina comparándola con las benzodiacepinas intramusculares se diseñaron dos estudios pragmáticos por el grupo Colaborativo TREC (Tranquilización Rápida - Ensayo Clínico). Un estudio se realizó en Brasil y el otro en la India. Se presentan acá los resultados de la India y se comentan los de Brasil.

Métodos

Se trató de un estudio controlado con muestra aleatoria, llevado a cabo en los servicios de emergencia psiquiátrica del Christian Medical College, un hospital escuela en un estado al sur de la India. Los pacientes podían llegar solos o acompañados, y tratarse de una consulta espontánea o haber sido derivados por médicos clínicos o por otros servicios de emergencias.

Se seleccionaron 90 pacientes para conformar la muestra, tamaño que respondió a los requerimientos estadísticos del estudio. Sólo se incluyeron pacientes que tenían un familiar responsable. Todos los pacientes y/o sus familiares dieron el consentimiento informado para participar.

Los pacientes que reunían los criterios de inclusión fueron asignados aleatoriamente (y mediante un programa informático) a tratamiento con haloperidol intramuscular (10 mg) + prometazina (25 ó 50 mg según criterio del médico), o a tratamiento con lorazepam intramuscular (4 mg), en ambos casos dosis habituales en la práctica clínica y validadas por un estudio piloto previo. Los médicos que intervinieron en el estudio recibían una caja con la medicación desconociendo su contenido.

En cada caso se registró el diagnóstico y la gravedad del paciente al presentarse al servicio de emergencia. Una vez aplicada la terapéutica farmacológica se hacía un seguimiento del paciente a los 15, 30, 60 y 120 minutos por parte del equipo tratante, y a los 240 minutos y a las dos semanas por parte de los coordinadores del estudio. El estudio era ciego hasta administrar la medicación, luego no, puesto que los profesionales que hacían el seguimiento tenían que conocer la prescripción. Posteriormente los coordinadores desconocían el tratamiento asignado y hacían su evaluación intentando "adivinar" la prescripción.

En la evaluación se registró el momento en que el paciente se calmaba o se dormía, y además se evaluó a cada uno mediante una batería de escalas que incluían los factores de gravedad, magnitud de la conducta violenta, y efectos colaterales, en especial los extrapiramidales (en estado de vigilia). En las cuatro horas subsiguientes a la medicación se evaluó también el empleo de medicaciones adicionales para el manejo de la agitación o la violencia, el uso de restricciones físicas, y la necesidad de otras intervenciones médicas. En las dos semanas siguientes se estudió la existencia de efectos adversos y el acatamiento a medicaciones de administración oral.

Resultados y discusión

En total, 221 pacientes se presentaron en los servicios de emergencia psiquiátrica con conductas disruptivas durante un período de 5 meses en el año 2002. Sobre un total de 200 pacientes elegibles se conformó una muestra aleatoria de 90 pacientes. De éstos la mayoría fueron hombres; el diagnóstico prevalente fue manía (CIE-10) y puntuaron como gravemente enfermos. 19 pacientes presentaron depresión grave con agitación, conducta psicótica o suicida, y se juzgó necesario administrarles medicación parenteral para prevenir conductas auto o hétero agresivas. Los grupos estuvieron balanceados en la cantidad de medicación psicotrópica, la edad media y los puntajes en el CGI (Clinical Global Impresión). Los coordinadores pudieron identificar a ciegas al 58% de los que recibieron lorazepam  y al 33% de los que recibieron la combinación antipsicótico-antihistamínico.

Un porcentaje igual de personas (96%) en cada grupo estuvieron tranquilos o dormidos a las 4 horas, y ya un 75% lo estaba a los 15 minutos en ambos grupos. No obstante el tratamiento combinado resultó en que más personas estuvieron tranquilas o dormidas a los 15, 30, 60 y 120 minutos. Haloperidol más prometazina fueron también superiores al lorazepan para inducir el sueño. La combinación también resultó en que más personas que en el otro grupo fueron puntuadas como clínicamente mejoradas. Entre los que recibieron sólo lorazepam hubo una mayor proporción de personas que permanecieron despiertas por más tiempo.

Sin embargo no hubo diferencias entre los grupos respecto de la cantidad de personas que requirieron contención física, o que posteriormente volvieran a presentar episodios de agitación o violencia, o que necesitasen medicación ulterior, u otra intervención profesional. En cuanto a los diagnósticos clínicos no hubo diferencias significativas en sexo o edad. Tampoco se presentaron casos de efectos adversos excepto una persona medicada con lorazepam que tenía una historia previa de asma bronquial y que se quejó de aumentar ligeramente su dificultad respiratoria, y otra que informó náuseas y mareos y con igual medicación. Ningún paciente desarrolló distonía.

Mencionan los autores que son varias las drogas que suelen emplearse en los servicios de emergencia para controlar al paciente agitado o violento, e incluyen antipsicóticos, benzodiacepinas, solos o en distintas combinaciones. Estrategias más recientes, comentan, incluyen drogas de acción prolongada (zoclopentixol acetato) y preparados intramusculares de algunos antipsicóticos atípicos. Sin embargo, no siempre estas medicaciones son económicamente accesibles en los países o zonas pobres. Por eso en el estudio TREC (tanto de Brasil como de la India) se estudió el efecto de drogas económicamente accesibles en cada lugar.

En Río de Janeiro (Brasil) no se empleó lorazepan sino midazolam (intramuscular), una benzodiacepina accesible en este país pero muy cara en la India. El midazolam resultó más efectivo para tranquilizar / sedar que la combinación.

Entre las limitaciones, señalan los autores, está el hecho de no haber investigado la efectividad comparativa de combinar haloperidol y benzodiacepina. Tampoco se controló si la efectividad está en relación con la/s dosis administrada/s.

Artículo comentado y traducido por la Lic. Alicia Kasulin, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Psiquiatría.