La corrección de errores refractivos mediante la utilización de láser, se ha convertido en una técnica efectiva y relativamente segura desde la aparición del láser excimer. La queratotomía fotorefractiva (QFR), técnica basada en la ablación superficial, era una de las más utilizadas pero ha sido reemplazada, en gran medida, por la queratomileusis con láser in situ (LASIK). El desarrollo reciente de la técnica LASEK, ha perfeccionado aún más la ablación superficial. Aunque algunos profesionales pueden no estar de acuerdo en que la LASEK es un procedimiento innovador y lo consideran, simplemente, como otra manera de denominar la QFR; indudablemente la LASEK ha replanteado la importancia de la ablación superficial en la cirugía refractiva.

La popularidad de la LASIK

Desde sus inicios en 1991, la LASIK se convirtió rápidamente el procedimiento más utilizado para la corrección de la visión con láser. La rapidez con que se difundió la técnica, reemplazando a la QFR, se debe a las numerosas ventajas que presenta tanto para el paciente como para el cirujano: la rápida recuperación visual, muy pocas molestias postoperatorias, mínima opacidad postoperatoria y una manera sencilla de corregir los errores refractivos residuales (simplemente levantando y no volviendo a cortar el colgajo de la LASIK).

Estudios recientes, se han concentrado más en las desventajas que puede tener la LASIK. Los aspectos negativos están, principalmente, ligados al colgajo o flap: defectos epiteliales, flaps incompletos o irregulares creados por el microquerátomo, arrugas en el flap, queratitis microbiana, crecimiento epitelial, queratitis lamelar difusa, ectasia corneal, descolocación traumática del flap después de la intervención.

Además de los inconvenientes relacionados con el colgajo, la LASIK puede estar relativa o absolutamente contraindicada en ciertos pacientes o situaciones. La distrofia de la membrana basal anterior y erosiones recurrentes pueden agravarse con la LASIK. Los pacientes con córneas aplanadas (42-42D), mala exposición u órbitas profundas pueden experimentar complicaciones relacionadas con el querátomo. Algunos estudios han concluido que la QFR puede ser mejor que la LASIK para tratar errores refractivos residuales luego del implante de lentes intraoculares fáquicas (LIO) o para realizar correcciones luego de una cirugía refractiva previa (QR,LASIK), aunque existe mucha controversia acerca de la realización de una QFR después de una LASIK. Los casos con patología retinal corren mayores riesgos con la LASIK que con la QFR. Los que tienen córneas demasiado delgadas deberían optar por la QFR. Finalmente, existen otros factores para recomendar la QFR a la LASIK relacionados con la actividad o estilo de vida del paciente (militares, atletas y otras profesiones expuestas a trauma ocular).

Ablación superficial: QFR y LASEK

Una de las opciones para minimizar las complicaciones/desventajas de la LASIK es volver a lo superficial. La QFR ha sido modificada y mejorada desde sus inicios en 1987. La QFR es una técnica que consiste en retirar de 6 a 9 mm centrales de epitelio a través de la extirpación química, con láser o mecánica. La superficie expuesta es luego ablacionada para permitir su reepitelización posterior bajo lentes de contacto para vendaje.
Sin embargo la QFR también tiene sus inconvenientes, principalmente, relacionados con la curación postoperatoria. Al quitarse el epitelio y la existencia de ciertas citoquinas inflamatorias producidas durante la ablación,  puede aparecer una opacidad subepitelial variable, molestias postoperatorias más significativas y un período prolongado de recuperación visual.

Con respecto a la agudeza visual, no existen diferencias entre la LASIK y la QFR, salvo en los primeros días  luego de la intervención.
Al tratar de hallar un procedimiento que tuviera las ventajas de la ablación superficial y evitara o minimizara las desventajas, se llegó a la LASEK. Los primeros resultados con la LASEK son alentadores, ha mostrado un potencial para reducir las molestias postoperatorias, menos opacidad subepitelial y una recuperación visual más rápida. Puede considerarse una alternativa razonable para aquellos pacientes a los que se recomienda la QFR.
Las ventajas de la LASEK, tanto reales como teóricas, son varias: menor dolor, recuperación visual más rápida que con la QFR y se eliminan las complicaciones del microquerátomo que se observan en la LASIK.

Estado del epitelio luego de la LASEK

Existen distintas opiniones a cerca de si el flan epitelial es un tejido viable para reintegrarse en la superficie del epitelio o si, simplemente se trata de un vendaje biológico no viable. En un estudio, se analizaron en microscopio electrónico, muestras de pacientes a los que se les retiró el epitelio con ayuda de alcohol. Se observaron células epiteliales intactas sin estar acompañadas por células edematosas o vacuolas anormales. Se notaron algunas discontinuidades e irregularidades en la membrana basal, sin embargo, se vieron fragmentos de la membrana basal sujetos a células epiteliales basales. No hubo evidencias de la membrana de Bowman o de células cornales estromales.
Existen dos estudios recientes que plantean que la utilización de alcohol impide la viabilidad de las células epiteliales.

Se cree que la membrana basal proporciona estabilidad y apoyo al epitelio. Este apoyo permite mantener el epitelio intacto durante la manipulación, de esta forma se preserva la integridad y viabilidad del epitelio corneal. Por lo tanto, es significativo el hallazgo de membrana basal adherida a células epiteliales basales luego de haber sido removido el epitelio con ayuda de alcohol.

Resultados de la LASEK

Ninguna técnica reemplaza a otra a menos que los resultados sean similares y los beneficios sean superiores a los riesgos. Una serie de estudios recientes, en los que se utilizaron sistemas láser de última generación no pudieron demostrar ninguna superioridad significativa de la LASIK con respecto a la QFR o LASEK, salvo durante las primeras semanas. La QFR perdió consenso cuando la LASIK demostró las ventajas de la rápida curación, sin embargo, muchas de estos beneficios están siendo logrados con la LASEK, incluyendo menores molestias postoperatorias,  rápida recuperación visual (a veces dentro de las 24 horas), mínima opacidad estromal y más rápida estabilización y efecto refractivo.
No se sabe aún, que es lo que hace que se reduzca la opacidad en la LASEK, existen teorías que se centran en la función de la metaloproteinasa matriz, el fluido lagrimal que transforma el factor de crecimiento y algunos otros agentes celulares. Tampoco está del todo clara la razón para que existan menores molestias, sin embargo, el flap epitelial podría actuar como vendaje biológico mejor tolerado y que sirve para reducir la acción abrasiva mecánica de los párpados.

Conclusiones

Eficacia de la LASEK

Los principales inconvenientes relacionados con la QFR son las molestias postoperatorias y un período de recuperación visual más prolongado debido al defecto epitelial inducido. La LASEK puede evitar estos inconvenientes en muchos pacientes. Mientras que la LASEK implica un mayor tiempo de intervención que la QFR y un seguimiento más comprometido que el de la LASIK, se trata de una técnica simple y económica que ofrece menos molestias, pronta recuperación visual y menor opacidad subepitelial en algunos casos. La seguridad, eficacia, pronóstico y el mecanismo de adhesión epitelial de dicha técnica quirúrgica deben ser objeto de mayores investigaciones y evaluación a largo plazo de una mayor población de pacientes.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.