Terapia médica

El tratamiento inicial debería ser conservador. Los cambios dietarios (ej, evitar comidas que causan diarrea o urgencia), la adición de fibra suplementaria y el entrenamiento de los hábitos intestinales son útiles para la mayoría de los pacientes. Esto puede ser el único tratamiento necesario para aquellos con una incontinencia leve. Las cremas protectoras, los filtros de algodón en el ano y los lavajes anales pueden prevenir o mejorar la excoriación anal secundaría a la filtración. En pacientes con diarrea, la evaluación de la causa y el tratamiento específico dirigido a la causa subyacente, son necesarios.

Los pacientes con diarrea idiopática son tratados con medicaciones antidiarreicas, tales como loperamida, defenoxilato y enlazadores de ácidos biliares. La loperamida disminuye la motilidad intestinal y la secreción y aumenta la presión del esfínter [71]. Los agentes abultadores, tales como los compuestos de psyllium, también son usados, debido a que el control de las heces sólidas es más fácil que el control de la líquidas. Recíprocamente, los pacientes con constipación e impactación fecal pueden necesitar enemas rutinarias o laxantes para vaciar el recto, de ,manera que no ocurra la incontinencia por rebalsamiento.

Los pacientes incontinentes con síndrome de intestino irritable asociado presentan un desafío terapéutico, dados sus síntomas alternantes de diarrea y constipación.
Nuevos abordajes al tratamiento médico de la incontinencia incluyen una terapia de reemplazo estrogénico en las mujeres después de la menopausia [72], amitriptilina [73] y valpronato de sodio [74].  La fenilefrina tópica al 10% aumentó la presión anal de reposo en voluntarios sanos [75] y mejoró el escape en pacientes con reservorios ileoanales [76], pero no fue efectiva en un ensayo randomizado controlado de pacientes incontinentes [77].

Bioretroalimentación

Es, comúnmente, el primer tratamiento recomendado si la terapia médica falla. Es atractivo porque es simple, barato y sin efectos físicos adversos. La meta es la contracción mejorada en el esfínter anal externo en respuesta a la distensión rectal.
Se han reportado varios protocolos y equipo de feedback [78-86]. En general, se usan tres tipos distintos de protocolos: entrenamiento coordinado, el cual enseña a los pacientes a contraer el músculo esfínter en respuesta a la distensión rectal; el entrenamiento sensorial, el cual enseña a los pacientes a reconocer progresivamente pequeños volúmenes de distensión rectal; y entrenamiento de fuerza, el cual enseña a los pacientes a aislar y ejercitar el músculo esfínter sin usar la distensión rectal. La duración y el número de sesiones recomendadas varían mucho.

En la mayoría de los centros, el equipo de manometría o una sonda rectal electromiográfica son usados para proveer información a los pacientes. La técnica elegida no parece afectar la probabilidad de éxito [87].
Las tasas de éxito después del biofeedback varían desde 38% a 100% [64,78,88-90]. La presencia de un defecto del esfínter limita pero no evita la posibilidad de una buena respuesta [90]. La neuropatía pudendal no afecta adversamente el resultado clínico [91,92] aunque los resultados pobres han sido reportados en pacientes con incontinencia fecal neurogénica severa a quienes les falta sensación rectal [93]. Las tasas de éxito reportadas para el entrenamiento coordinado y para el de fuerza no difirieron significativamente.
La interpretación de los reportes de biofeedback es difícil. La mayoría de los estudios han sido retrospectivos. El diseño paralelo y la randomización han sido raramente usados. La definición de éxito varía ampliamente y el seguimiento alejado es corto.

En la mayoría de los estudios, el tamaño de la muestra es pequeño y los criterios para la selección de pacientes no son reportados Pocos estudios incluyen controles [78,94]. Los estudios comparando el biofeedback con solamente la aplicación de cuidado médico son raros y han dado resultados conflictivos [88,95]. No obstante, un ensayo randomizado controlado no mostró ninguna ventaja del biofeedback sobre el cuidado médico estándar y la atención de enfermería (consejos) o consejos más ejercicios para el esfínter [96].
Muchos temas sobre el biofeedback siguen sin resolver. No está uniformemente disponible y no es cubierto por todos los esquemas de las aseguradoras de salud. No se han identificado criterios claros para la selección de pacientes. El protocolo óptimo, equipo y duración del tratamiento no se conocen. El mecanismo de mejora es pobremente entendido. No se han reportados cambios consistentes en las presiones del esfínter, en la sensación rectal o en la duración de la contracción. Los datos de seguimiento alejado a largo plazo son limitados, aunque prometedores, en unos pocos estudios pequeños [97-99].

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.