Tuberculosis: Nuevas guías de los CDC

El 6 de diciembre próximo pasado, en el Registro Federal de Estados Unidos de Norteamérica (vol 69, No. 233) se publica la versión borrador de las Guías 2005 para la prevención de la transmisión de la tuberculosis en lugares de atención de salud elaboradas  por un amplio grupo de expertos reunidos por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Georgia. Dicho borrador permanecerá abierto a la revisión pública hasta el 3 de febrero de 2005 y puede consultarse en el sitio
http://www.access.gpo.gov/su_docs/fedreg/frcont04.html

Las guías anteriores, publicadas en 1994 en una edición de 131 páginas (www.cdc.gov) se han incrementado a las 267 páginas del extenso documento actual, que ha sido elaborado con un criterio más amplio: el título anterior se refería específicamente a instituciones de salud (health care facilities) en tanto que el objetivo del actual se amplía a los lugares de atención de la salud (health care settings). Es decir, se ha extendido el concepto de control de transmisión a lugares como consultorios médicos, dentales, enfermerías de prisiones, albergues para sin techo, servicios de atención crónica y de emergencias domiciliarias, etc.

EE-UU, luego de sufrir la reemergencia de la tuberculosis (TBC) a fines de la década de 1980, que llevó su tasa de incidencia al nivel récord de 10,4 casos/100.000 habitantes en 1991 (26.283 casos) inició un intenso plan de control de alcances nacionales, teniendo como objetivo la eliminación de la TBC para el 2010 (esto implica una incidencia inferior a 1 caso por millón de habitantes o 0,1 caso /100.000 habitantes). Para el año 2003 la incidencia descendió a 5,1 casos/100.000 habitantes (14.871 casos), observándose año a año una disminución más pequeña en el número de casos. La meta de 3,5 casos para el año 2000 que estaba propuesta dentro del objetivo global de eliminar la TBC para el 2010 no ha sido alcanzada.

Los esfuerzos de ese país de alto grado de desarrollo en el control de la TBC han sido exitosos en el sentido de torcer la curva ascendente de la enfermedad, utilizando estrategias tan sencillas como el tratamiento supervisado (DOTS) de los pacientes con esquemas antituberculosos con drogas estándar como isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Un aspecto fundamental que hasta ahora amenaza impedir la concreción del ambicioso objetivo de la eliminación de la TBC para 2010 es que EE-UU no es un país cerrado a las migraciones internacionales, entre ellas las de zonas de alta incidencia de la enfermedad. En 2003 el 53,3% de los casos ocurrió en personas nacidas en el exterior, que pasan a constituir una especie de reservorio de la enfermedad.  Por otra parte, una herramienta básica de la búsqueda de casos en TBC como es la baciloscopía de los sintomáticos respiratorios (personas con tos y expectoración mayor a las 3 semanas, según las guías que comentamos) se vuelve cada vez menos ventajosa en términos de costo-beneficio en la medida que la cantidad de casos a detectar desciende.

No ocurre así con la búsqueda de casos secundarios alrededor del denominado caso índice, siempre de alta rentabilidad. Se estima que un caso de TBC pulmonar bacilífera infecta a 20 personas, de las cuales enfermarán 2 ( el 10%) si son inmunocompetentes. En caso de que los contactos estén infectados por el HIV, la probabilidad de enfermar es de un 8% anual, lo cual explica la intensa interacción que tienen la antigua epidemia (TBC) reverdecida por el HIV/SIDA.

A propósito de denominada infección latente por Mycobacterium tuberculosis, detectable a través de la reacción intradérmica con el PPD (derivado proteico purificado) o reacciones de producción de citoquinas, como el interferón gamma frente a PPD (Quantiferon, aprobado recientemente por la FDA) y en vista de la decreciente incidencia de la enfermedad, en 2001 se inició una estrategia de búsqueda de infección latente en poblaciones de riesgo, con la expectativa que el tratamiento (quimioprofilaxis) de las personas infectadas por el M. tuberculosis impida su transformación futura en enfermos.

Un tema en especial dentro de la TBC es la tuberculosis multirresistente (TBCMR), definida como aquella provocada por cepas de M. tuberculosis resistente como mínimo a isoniacida y rifampicina: luego de los grandes brotes institucionales asociados fuertemente al HIV/SIDA de fines de 1998-1993, la tendencia en EE-UU en el período 1998-2003 se ha mantenido estable, con predominio en pacientes nacidos en el extranjero (1,2% de los casos contra 0,6% de los casos en los nacidos en USA).

Para fines comparativos citamos (Instituto Nacional de Epidemiología E. Coni, Santa Fe) la tasa de incidencia Argentina para 2003, que fue de 31,9/100.000 habitantes, esto implica un total de casos de 12.257. Nuestro país es de mediano grado de incidencia de TBC (EE-UU con tasa inferior a 10/100.000 es de baja incidencia). La proporción estimada de casos diagnosticados de TBMR en Argentina en relación a los casos totales de TBC está por debajo del 2%.