La rotura uterina durante el intento de realizar un parto vaginal en una paciente con cesárea anterior es raro y afecta a una en 200 mujeres,1 y la muerte del feto es más rara aún afectando a uno en 2000.2 Por lo tanto, el análisis para determinar los factores de muerte perinatal por rotura uterina requiere de datos de un gran número de mujeres.

Las bases de datos no detallan la causa de muerte perinatal ni las características obstétricas de la población. Es por eso que no se saben los factores de riesgo para la rotura uterina en estas pacientes. Se realizó una búsqueda de los registros nacionales para determinar los factores asociados con este evento.

Material y Métodos

Se incluyeron a las mujeres con cesárea anterior que no tuvieron una cesárea programada. Se excluyeron a las mujeres con más de una cesárea, los embarazos múltiples, los que finalizaron antes de las 37 semanas o después de las 43 semanas y los casos de muerte fetal no relacionada con una rotura uterina intraparto.

Los registros escoceses de morbilidad (The Scottish Morbidity Record, SMR2) brindan información sobre las características clínicas y demográficas y resultados de todas las pacientes atendidas en los hospitales de la maternidad de Escocia. Estos datos se juntaron con los obtenidos de los registros de muerte neonatal e infantil.4

Resultados

Se registraron 871 283 nacimientos en el SMR2 entre 1985 y 1998. En total 39 729 (4.6%) mujeres tuvieron una cesárea anterior y no tuvieron una cesárea programada. Hubo 452 casos (1.1%) de embarazos múltiples, 3462 (8.7%) nacimientos fuera del rango de 37-43 semanas de gestación y 543 (1.4%) muertes perinatales por causas no relacionadas con la rotura uterina.

Se excluyeron otros 32 casos (<0.1%) porque estaban registradas como primigestas pese a tener una cesárea anterior. Por lo tanto se excluyeron 3875 (9.8%) casos dejando un total de 35 854 casos. Comparamos las características demográficas y obstétricas del grupo de estudio de acuerdo a si hubo una muerte perinatal debido a rotura uterina.

No hubo una asociación entre el número anual de embarazos de término y el riesgo de cesárea de emergencia (odds ratio 1.00, IC 95% 0.98-1.01, P =0.58) o de rotura uterina (0.98, 0.86-1.11, P =0.70), pero hubo una asociación significativamente negativa con el riesgo de muerte perinatal debido a rotura uterina (0.68, 0.46-0.99, P =0.04).

En el análisis univariado, con las 35 854 mujeres que intentaron tener un parto vaginal como denominador, el riesgo de rotura uterina fue mayor en las que no habían tenido un parto vaginal previo y en las mujeres que tuvieron una inducción con prostaglandinas pero no con otros métodos de inducción. El hecho de tener el parto en un hospital con menos de 3000 nacimientos al año se asoció con un aumento en el riesgo de muerte perinatal por rotura uterina.

El riesgo de muerte perinatal fue de uno en 1300 en hospitales con < 3000 nacimientos al año y de uno en 4700 en hospitales con más de 3000 nacimientos al año. Dado el bajo número de roturas uterinas, la significancia se atenuó en el análisis multivariado. Sin embargo, los puntos estimados fueron similares a los del análisis univariado, indicando que la asociación del análisis univariado no se debió a factores confundidores.

Entre los 124 casos de rotura uterina, hubo 17 (13.7%) muertes fetales intraparto o muertes neonatales. Hubo 63 roturas uterinas en hospitales con < 3000 partos por año y 13 (20.6%) resultaron en muertes perinatales. En los hospitales con  3000 partos por año hubo 61 roturas uterinas y 4 (6.6%) terminaron en muertes perinatales (P =0.03). Entre las mujeres con rotura uterina, el riesgo relativo de muerte perinatal en un hospital con < 3000 partos por año fue del triple.

Cuando el análisis se basó en los nacimientos de  40 semanas, el riesgo de rotura uterina se asoció con no haber tenido un parto vaginal previo (odds ratio 2.0, IC 95% 1.2-3.4, P =0.009) y con la inducción con prostaglandinas (2.2, 1.4-3.5, P =0.001). Esta asociación no difirió en los nacimientos antes o después de las 40 semanas (P =0.2 y 0.3, respectivamente).

Entre los 22 170 nacimientos en 40 semanas de gestación, hubo siete muertes de 10 602 nacimientos en hospitales con < 3000 partos por año y una muerte en 11 568 nacimientos en hospitales con  3000 partos por año (P =0.02).

De las 12 633 mujeres que tuvieron previamente un parto por vía vaginal, 1499 (11.8%) fueron inducidas con prostaglandinas comparado con 2976 de las 20 215 (12.8%) mujeres que no (P =0.006). Se estimó el riesgo de rotura uterina en relación a la vía de terminación y la inducción al parto con prostaglandinas en comparación con las tasas de 1998. En las mujeres sin el antecedente de un parto, el riesgo de rotura uterina sin inducción con prostaglandinas fue de uno en 210 y con inducción con prostaglandinas fue de uno en 71. En las mujeres con un parto vaginal anterior, el riesgo de rotura uterina sin inducción con prostaglandinas fue de uno en 514 y con inducción con prostaglandinas fue de uno en 175.

Artículo comentado por la Dra. Alicia Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.