De acuerdo a la clasificación de Leriche-Fontaine, la enfermedad arterial periférica abarca desde un estadio asintomático hasta la isquemia crítica. (1, 2) La isquemia sobre los tejidos y la consiguiente anoxia anémica provocan alteraciones agudas y crónicas (congestión, inflamación y necrosis), mismas que favorecen la acumulación de grandes cantidades de ácido láctico como consecuencia del metabolismo anaerobio, considerado la causa que explica el dolor. Sin embargo, actualmente se postula que la concentración de CO2, de iones de H y K y tal vez de otros componentes derivados de la lesión celular como bradicininas o enzimas proteolíticas, probablemente sea la que estimule las terminaciones nerviosas de dolor. (3)
El objetivo primordial del tratamiento es mejorar la insuficiencia circulatoria local mediante cirugía arterial directa, o bien, cuando la terapia farmacológica convencional no ha sido suficiente, se opta por el bloqueo simpático, el cual representa el mejor método para interrumpir las fibras vasomotoras que inervan los vasos sanguíneos periféricos y provocar una vasodilatación máxima. (4) El bloqueo peridural, subaracnoideo y de nervios periféricos así como la simpatectomía química y quirúrgica pueden proporcionarlo5 (Cuadro I). Uno de los procedimientos más comunes es la simpatectomía química lumbar (SQL), cuya eficacia en el alivio del dolor es de 48 a 80 por ciento. Asimismo, tiene efecto sobre la claudicación de 13 a 41 por ciento, y para el saneamiento de las lesiones de la piel, de 33 a 65 por ciento. Este método, aunque seguro, no está exento de complicaciones, razón por la cual debe estar a cargo de personal experto (algólogos) y bajo control radiológico. (6-12)
En la mayoría de los hospitales del sector salud existe una gran población de diabéticos con dolor isquémico de extremidades inferiores, pero no hay suficientes clínicas del dolor en donde se pueda efectuar una simpatectomía química. Con frecuencia, los anestesiólogos administran bolos intermitentes de anestésicos locales por vía peridural, aunque con ello sólo se obtenga un efecto transitorio.
La introducción de infusores en la práctica clínica permite administrar estos fármacos en forma continua y prolongada. No obstante, si bien su uso es relativamente sencillo, tiene ciertas desventajas como la migración del catéter y la presencia de infección en el trayecto del mismo, lo que obliga a reinstalarlo, o bien, retirarlo.
Los métodos no invasivos más habituales para valorar la circulación periférica son: alivio del dolor, temperatura, llenado capilar, intensidad de los pulsos periféricos y, como un recurso más fidedigno, el índice tobillo/brazo (ITB), prueba que cuantifica la tensión art e rial mediante un esfigmomanómetro y un doppler (a falta de éste, aunque menos preciso, puede emplearse un estetoscopio). El ITB consiste en tomar las presiones sistólicas de la arteria pedia y la tibial posterior, la cifra más eleva d a se divide entre la sistólica más elevada de los brazos (2,3,13-15) (Cuadro II).
El objetivo de este estudio es comparar la analgesia obtenida con el bloqueo peridural continuo (BPD) de ropivacaína-buprenorfina contra la SQL, con base en los parámetros señalados como signos de eficacia del procedimiento.
