Durante el año 2000 se realizaron 1.3 millones de intervenciones LASIK, en los Estados Unidos. Se trata de una intervención segura, aunque poco comunes, las infecciones son una complicación que amenaza la visión. Se han publicado periódicamente estudios sobre series de casos de infección después de LASIK. En el presente estudio se revisaron los artículos publicados sobre el tema y las asociaciones entre las infecciones microbiológicas, factores de riesgo de infección, presencia de síntomas y signos, tratamientos posibles y la severidad de la reducción de la agudeza visual.
En un estudio de 83 ojos la aparición de síntomas se presenta a los siete días de la intervención refractiva. En 22 ojos (53,7%) la infección fue provocada por bacteria Gram-positivas, cándida en 5 ojos (12,2%), se aislaron hongos en 4 (9,8%) y micobacterias en 3 (7,3%). Hubo dos casos de infección polimicrobiana. En seis ojos (14,6%) el cultivo dio negativo. En 42 ojos (50,6%) la infección se presentó a los diez días de la cirugía. En este grupo de infección más tardía 24 (57,1%) fueron micobacterias, 9 (21,4%) Gram-positivos, 8 (19,0%) debido a hongos, 2 (4,8%) polimicrobianas y un cultivo (2,4%) fue negativo. Las infecciones micobacterianas se presentaron a los diez días o más de la cirugía, mientras que las Gram-positivas lo hicieron dentro de los siete días. La agudeza visual promedio para las infecciones tempranas fue de 20/83, en comparación con las infecciones tardías con 20/42. La frecuencia de las infecciones LASIK reportadas en series de casos varía entre 0,02% a 1,5%.
La información acerca de síntomas específicos fue la siguiente en 78 ojos infectados luego de LASIK: 38 ojos (48,7%) presentaron dolor, 30 (38,5%) visión disminuida o borrosa, 23 (29,5%) tuvieron fotofobia, 20 (25,6%) presentaron irritación, 19 (24,4%) enrojecimiento y 10 (12,8%) fueron asintomáticos. 99 de 103 ojos (96,1%) presentaron infiltración de córnea. Los ojos sin infiltración, presentaron síntomas como dolor, fotofobia. 11 infiltraciones (11,5%) fueron dentro del flap lamelar, 69 (72,6%) en la interfase, 3 (3,2) localizadas en el estroma, 6 (6,3%) involucraron el flap, la interfase y el estroma y 6 (6,3%), el borde del flap y la córnea adyacente (faltan datos para cuatro ojos).
12 de 103 ojos (11,7%) tuvieron úlceras y 4 (3,9%) abscesos. Se documentaron reacciones en la cámara anterior (CA) en 24 ojos (23,3%) y 37 (35,9%) desarrollaron nuevos defectos epiteliales. Hubo infiltración en todos los ojos sin defectos epiteliales. Se observó separación del flap en 11 ojos (10,7%) y 6 (5,8%) tuvieron crecimiento epitelial. Se informó de un caso de endoftalmitis. En 12 casos (13,3%), el flap se disolvió debido a la infección.
Se observó que las infecciones Gram-positivas se presentaban en general con dolor y secreción, más que en otro tipo de microorganismos. También estaban más estrechamente vinculadas con defectos epiteliales, separación del flap y reacciones en la cámara anterior. Las infecciones con hongos suelen presentar, en cambio, enrojecimiento y lagrimeo. Las infecciones micobacterianas no están significativamente asociadas a ningún síntoma en particular. Los síntomas no específicos de infección como la disminución de visión, fotofobia e irritación no se asocian a ningún microorganismo en particular. A pesar de que se prescribieron antibióticos postoperatorios como profilaxis, (más del 75% utilizaron antibióticos de amplio espectro como las fluoroquinolonas o tobramicina) las infecciones se produjeron igualmente. Las más comunes, según esta investigación fueron las Gram-positivas y micobacterianas. Solo se registró un caso Gram-negativo.
Las fuentes de infección después de la LASIK son múltiples e incluyen los párpados, el microquerátomo y otros instrumentos quirúrgicos y la inoculación postoperatoria. En el presente estudio se evaluaron posibles factores de predisposición para la infección como ser el SIDA, fallas en la técnica de asepsia, cirugías refractivas previas y cambio de la hoja del microquerátomo. Se reportaron infecciones microbacterianas en tres centros LASIK, con agua corriente como la fuente de infección. También puede haber cierta asociación entre la infección bilateral y un HIV positivo y la falta de cambio de la hoja del microquerátomo. Debido al escaso número de casos no se han podido sacar conclusiones estadísticamente significativas. Tampoco queda claro si la falta de cambio de la hoja del microquerátomo entre un ojo y otro en la LASIK bilateral constituye un factor de riesgo de infección.
Otros factores de riesgo potenciales como defectos epiteliales durante la cirugía, restos de interfase y uso de lentes de contacto para vendaje, ocurrieron en solo tres ojos. El tipo de antibiótico o esteroide utilizado en el postoperatorio no está relacionado con el tipo de organismo infeccioso o la severidad de la pérdida visual según estas investigaciones. A pesar de que la infección después de la LASIK es poco frecuente, el presente análisis muestra que no son poco comunes consecuencias serias como reducción moderada o severa de la agudeza visual luego de la infección. A veces resulta difícil distinguir entre infección y queratitis lamelar difusa. 22 de los 103 casos fueron considerados estériles, inicialmente, y tratados con corticoesteroides antes de que se sospechara una infección. Este tratamiento que es efectivo en la queratitis lamelar difusa, solo retrasa el tratamiento apropiado en casos de infección e inclusive, la empeora. Muchos de los casos de cultivo negativo inicial fueron debido a micobacteria y hongos.
En algunos casos, la infiltración de córnea no estaba acompañada de defecto epitelial. Esto es contrario a la creencia que el defecto epitelial es necesario para el diagnóstico de una infiltración infecciosa. En otros tipos de cirugía refractiva, los defectos epiteliales suelen servir de entrada a organismos que provocan una infección en el estroma. Sin embargo, en los pacientes sometidos a LASIK, al crearse un flap se pueden introducir organismos en el estroma, sin necesidad de defecto epitelial para que haya una infección. El tratamiento con antibióticos debe iniciarse antes de que se presente un defecto epitelial.
Las infecciones que se produjeron tempranamente, después de la LASIK están asociadas con una reducción de la agudeza visual más severa. Las más comunes fueron las causadas por bacterias Gram-positivas y micobacterias, y el resto de los casos fueron infecciones con hongos, polimicrobianas, acathamoeba, pseudomonas y cultivos estériles. Sin embargo, la reducción de la agudeza visual fue más severa en casos de infección por hongos que en los Gram- positivos o micobacterianos. Por lo tanto, si no se observa respuesta o la infección empeora luego de sietes días de administración de un antibiótico de amplio espectro, se debe considerar la posibilidad de una infección por hongos. En general, la reducción moderada o severa de la agudeza visual tuvo lugar en la mitad de los casos, se realizó queratoplastía en un sexto de los ojos por razones tanto terapéuticas como ópticas.
Debido a la naturaleza de las infecciones posteriores a la LASIK, no es suficiente con el tratamiento tópico. La penetración de los antibióticos, en especial los agentes anti hongos, pueden no llegar a la infección que se encuentra en la interfase. Se recomienda levantar el colgajo y reposicionarlo para extraer el cultivo, limpiar e irrigar el lecho estromal, especialmente si la infiltración involucra la interfase. Esto permite una mayor penetración del antibiótico.
La amputación del colgajo por razones terapéuticas puede restringir la cantidad de visión que se recupera luego de la infección. Casi el 60% tuvo pérdida de la visión de moderada a severa.
Conclusiones:
La infección después de una intervención LASIK, aunque poco frecuente, puede provocar una significativa pérdida de la visión. Las infecciones que se presentan en los primeros días (7 días) son, generalmente, causadas por organismos Gram-positivos, mientras que las micobacterias causan infecciones luego de los 10 días. Existen ciertos síntomas específicos que pueden indicar el tipo de infección. Debe considerarse la infección por hongos en casos sin mejoría luego de un tratamiento con antibiótico de amplio espectro, ya que están asociadas con pérdida visual severa. Los procedimientos de levantar el colgajo, extraer muestras para la investigación microbiológica y la irrigación, realizados tempranamente, pueden conducir a un mejor resultado.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.