El tratamiento de la hipertensión en el paciente obeso

La obesidad abdominal es un importante factor de riesgo de hipertensión arterial (HA) y también es el principal factor de riesgo de resistencia a la insulina y el desarrollo de la diabetes tipo 2.

La obesidad abdominal se presenta asociada con varias alteraciones funcionales y morfológicas que son:

- retención de sodio

- aumento del volumen minuto

- aumento del filtrado renal

- disfunción endotelial

- hipertrofia ventricular izquierda

- microalbuminuria

- aumento de los marcadores de inflamación.

En esta revisión se discute la importancia de estos factores en el desarrollo de la hipertensión de individuos obesos y se evalúan los fundamentos para el bloqueo de la angiotensina (Ang).

Mecanismos involucrados en la hipertensión del obeso

Activación del sistema simpático. Los estudios experimentales y en seres humanos evidenciaron que el exceso de peso se encuentra asociado con un aumento de la actividad simpática renal y subsiguiente retención de sodio. Esta acción es en parte mediada por la leptina de los adipositos

Activación del sistema renina-angiotensina. El aumento de actividad del sistema renina-angiotensina se debe en parte a una mayor producción de renina por el sistema simpático. Por otra parte, el tejido adiposo es un importante productor de Ang y diversos estudios mostraron correlación entre los valores plasmáticos de Ang, la presión arterial y el índice de masa corporal (IMC).

Los adipositos también producen adenopectina, una proteína que se adhiere al endotelio y reduce la expresión de moléculas proinflamatorias. Sin embargo, en los obesos existe una menor expresión o regulación de adenopectina, con lo que se pierde este mecanismo protector. Se ha demostrado recientemente que el bloqueo del sistema renina-angiotensina por los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o por los bloqueadores de los receptores AT1 (BRAT1), aumenta los valores plasmáticos de adenopectina.

Alteraciones renales en la HA de la obesidad. Las alteraciones renales del paciente obeso con HA son similares a las que presenta el diabético tipo 2. Por lo tanto, los individuos obesos tienen un aumento del flujo plasmático renal, alteraciones del filtrado glomerular y aumento de la excreción de albúmina. Estos cambios se deberían a una mayor actividad del sistema renina-angiotensina.

Tratamiento del paciente obeso con HA

A pesar de que en los países desarrollados la obesidad con hipertensión constituye una verdadera epidemia, se carece en la actualidad de recomendaciones de algoritmos terapéuticos para los hipertensos con IMC >30 kg/m2. Si bien el JNC7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure), considera a la obesidad como una situación especial en la HA, estas recomendaciones hacen especial hincapié sobre la reducción del peso corporal, objetivo que desgraciadamente es raro de lograr en la práctica clínica.

La falta de un enfoque específico para el paciente con obesidad e HA, hace que muchos médicos ignoren la inconveniencia de administrar beta bloqueadores en estos casos. Los beta bloqueadores reducen en un 10% el metabolismo basal y pueden aumentar el peso corporal, por lo tanto deben ser retirados del tratamiento de primera línea para el paciente obeso.

No existen estudios controlados sobre obesos con HA, pero sí hay evidencias importantes de estudios sobre hipertensos y diabéticos. Los estudios ABC (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes), con el enalapril; el estudio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study); el RNAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan), así como otros estudios (HOPE, ALLHAT, etc), demostraron la eficacia de los inhibidores de la ECA y de los bloqueadores de los BRAT1 de la angiotensina para mejorar la función cardiaca, renal y vascular, así como la reducción de las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad en los pacientes diabéticos e hipertensos.

Conclusiones

Hasta el presente no existen recomendaciones y algoritmos para el paciente obeso con HA, pero los estudios en hipertensos diabéticos señalan que el paciente obeso con HA puede obtener un importante beneficio con los agentes que interfieren al sistema renina-angiotensia. De todas maneras existen estudios en desarrollo que confirmarán esta apreciación. Mientras tanto, el paciente obeso con HA debe ser tratado con dieta hipocalórica, aumento de la actividad física y los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores AT1 de la angiotensina.

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.