El proceso de suspensión de la ventilación mecánica debe equilibrar el riesgo de complicaciones debidas al retraso innecesario en la extubación, con el riesgo de complicaciones por la suspensión prematura y la necesidad de volver a intubar. Las guías basadas en la evidencia recomendaron un estudio de respiración espontánea para determinar, en un paciente determinado, si la ventilación mecánica puede discontinuarse sin problemas; con este enfoque, la necesidad documentada de reintubación oscila entre el 13 y el 19%.

Se ha comprobado que los pacientes que requieren intubación tienen una tasa de mortalidad excesivamente superior que los pacientes que evolución bien luego de la extubación. Las razones para este aumento del riesgo de muerte pueden incluir tanto las dificultadas encontradas durante el período con la intubación y el desarrollo de complicaciones adicionales relacionadas con el ventilador, como es la neumonía. La necesidad de reintubación también puede ser un marcador de mayor gravedad de la enfermedad, pero luego de tener en cuenta las afecciones coexistentes y la gravedad de la enfermedad, el fracaso de la extubación sigue siendo un factor de muerte independiente. Esto indica que, al menos en parte, la mayor mortalidad observada en estos pacientes puede reducirse mediante los tratamientos destinados a reducir la necesidad de reintubación o sus complicaciones posteriores.

La VPPNI ha sido considerada por una conferencia de consenso internacional reciente como un tratamiento promisorio luego del fracaso de la extubación. Esta conferencia, dicen los autores, en la cual se consideraron los hallazgos de los estudios fisiológicos y no aleatorizados, propuso la realización de estudios aleatorizados y controlados con puntos finales clínicos, con el fin de determinar el valor de la ventilación no invasiva como un medio de precisar la necesidad de reintubación.

Objetivo

Por lo tanto, los autores realizaron este estudio internación, multicéntrico y con una muestra importante, para determinar si la ventilación no invasiva, comparada con el tratamiento médico estándar, reduciría la tasa de muerte en la unidad de terapia intensiva en los pacientes con insuficiencia respiratoria dentro de las 48 horas posteriores a la extubación electiva. La hipótesis de los investigadores es que disminuyendo la necesidad de la reintubación podría reducirse la tasa de mortalidad.

Método

Se estudiaron los pacientes de 37 centros de ocho países que fueron extubados en forma electiva luego de 48 horas de ventilación mecánica y que presentaron insuficiencia respiratoria dentro de las 48 horas siguientes. Estos pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria al grupo de pacientes que recibirían VPPNI mediante mascarilla facial o al grupo bajo tratamiento médico estándar.

El tratamiento médico estándar consistió en oxígeno suplementario, fisioterapia respiratoria, broncodilatadores y cualquier otro tratamiento indicado por el médico tratante. Estos pacientes podían ser reintubados o recibir ventilación no invasiva, en el caso de que presentaran los criterios preespecificados para la reintubación. En este grupo, se indicó la ventilación no invasiva cuando se determinó que el tratamiento médico estándar era ineficaz.
Las condiciones para la intubación, la suspensión de la ventilación mecánica y la reintubación fueron determinadas previamente, y se detallan en el original.

Resultados

De un total de 221 con características basales similares, 114 se incluyeron en el grupo con VPPNI y 107, al grupo bajo tratamiento médico estándar. No se hallaron diferencias entre el grupo VPPNI y el grupo con tratamiento médico estándar, respecto de la necesidad de reintubación (tasa de reintubación, 48% en ambos grupos; el riesgo relativo en el primer grupo fue 0,99. La tasa de mortalidad en la unidad de terapia intensiva fue superior en el grupo con ventilación no invasiva que en el grupo con tratamiento estándar (25% vs. 14%; riesgo relativo, 1,78). El tiempo medio de la insuficiencia respiratoria para la reintubación fue mayor en el grupo con ventilación mecánica no invasiva (12 horas vs. 2 h y 30 minutos).

Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Especialista Med. Int.