Las unidades de cuidados intensivos albergan a pacientes graves que, en la mayoría de los casos, cursan con dolor. La literatura médica actual considera que el dolor es tratado en forma insuficiente debido, en primer lugar, a que se subestima la incidencia del dolor en esta área y, en segundo término, por la imposibilidad del paciente para comunicarlo al personal médico.(1)
Los profesionales que laboran en cuidados intensivos saben muy bien que muchos de los pacientes graves que reciben atención médica experimentan dolor. Así mismo, en los reportes médicos con frecuencia se comenta que dichos pacientes son tratados de manera inadecuada, a causa del desinterés del clínico frente al dolor. A ello se suma que los enfermos en tales circunstancias son incapaces de transmitir o bien de expresar sus dolencias y su temor a los fármacos potentes, usualmente relacionados con efectos colaterales más pronunciados. Por otro lado, se da prioridad al manejo de las lesiones orgánicas y multisistémicas antes que a las intervenciones analgésicas, y cuando éstas se llevan a cabo, se emplean en forma tradicional y con base en experiencias personales, mas no ajustadas a las necesidades reales del paciente. Por las razones ya comentadas, la valoración y el manejo integral del paciente con dolor son un reto para el médico intensivista. (1, 2)
La lesión tisular, los procedimientos quirúrgicos y las maniobras diagnóstico-terapéuticas ejecutadas por el personal de salud provocan estimulación hística, la cual da lugar a la liberación de sustancias algógenas tales como bradicinina, prostaglandinas, serotonina y otras que, al unirse a las terminaciones nerviosas nociceptoras, desencadenarán dolor. Así, cuando el dolor no es controlado, tiene consecuencias orgánicas importantes que se caracterizan por el incremento de la actividad simpática y de los niveles de catecolaminas, lo que compromete la integridad del sistema cardiovascular en pacientes en estado crítico. La respuesta al estrés condiciona la pérdida de proteínas corporales, hiperglucemia, hipernatemia, niveles incrementados de B endorfinas, hormona antidiurética y aldosterona, desencadenando un estado catabólico que impide sanar las lesiones. El dolor puede alterar el patrón de la mecánica respiratoria que contribuye a la retención de secreciones de las vías respiratorias, lo que resulta en atelectasias, hipoxemia e infecciones pulmonares secundarias. (4)
Muchos pacientes intervenidos quirúrgicamente o aquellos que son víctimas de trauma, generalmente son ingresados a unidades de cuidados intensivos y en ellas son sometidos a procedimientos invasivos como intubación traqueal, ventilación mecánica, colocación de líneas de acceso vascular con catéteres y tubos de drenaje. De igual forma, se les agregan estímulos intermitentes, por ejemplo, fisioterapia, succión traqueal, movilización, cambio de ropa, vendajes y curación de heridas. Puesto que el paciente se encuentra en un medio extraño y se percata de la severidad de sus lesiones, estas condiciones hospitalarias y su impacto se traducen en dolor, ansiedad y delirio, lo que conlleva al agravamiento de las lesiones preestablecidas y, probablemente, ocasionen lesiones auto infligidas inconscientemente (como las lesiones indirectas por disrupción de líneas y tubos necesarios para apoyo orgánico, lo cual pone en peligro aún más la vida del enfermo).
De lo anterior se deduce que los enfoques de tratamiento deben incluir el manejo de analgesia y sedación, con el fin de establecer un esquema adecuado del dolor, con lo que, además de los beneficios humanitarios implícitos, como ofrecer confort, evitar o reducir importantemente la magnitud de la respuesta al estrés y sus cambios fisiológicos secundarios, se lograría un mejor manejo sistémico y un pronóstico más alentador para el enfermo. (5–7)
Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, según la define la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), su valoración en el enfermo en estado crítico es difícil , pues la mayoría de las veces éste presenta alteraciones del estado de alerta y se halla bajo el efecto de medicamentos que actúan sobre su sistema nervioso central. De ahí que las escalas análogas visuales y verbales son de poca utilidad es estos casos, por lo que la determinación de su presencia se tiene que hacer con bases clínicas, considerando además las lesiones presentes así como las manifestaciones de actividad simpática tales como sudoración. Taquicardia, lagrimeo, dilatación pupilar, hipertensión arterial e inquietud, si bien estos signos no son un reflejo adecuado de la intensidad del dolor.(1)