La terapéutica farmacológica para el tratamiento de la somnolencia asociada a la narcolepsia y a otras condiciones médicas, ha incluido tradicionalmente los psicoestimulantes del Sistema Nervioso Central (como las anfetaminas y el metifenidato). Estos agentes incrementan la liberación de las aminas biológicas, incluida la dopamina, y bloquean la recaptación.(1). El resultado es una estimulación generalizada del SNC que resulta en una mejoría del alerta (2). Pero debido a su amplio campo de acción los psico estimulantes están asociados con efectos colaterales, y preocupación por los niveles de seguridad, lo cual limita su utilización en algunos pacientes.
Los efectos colaterales asociados con ellos son cardiovasculares, gastrointestinales, anorexígenos, y hepáticos (3). Puede ocurrir un rebote de la hipersomnolencia cuando se los retira (4). También existe la posibilidad del desarrollo de tolerancia durante su uso continuado, lo que representa un desafío clínico el suministrarlos.(2). Adicionalmente, tanto las anfetaminas, como el metilfenidato tienen un alto porcentaje de abuso. El Modafinil es un agente que promueve la vigilia, que es químicamente disímil y tiene un perfil farmacológico que difiere de los psicoestimulantes. No produce la activación difusa del SNC (5 y 6), sino que aparentemente promueve la activación cortical y la vigilancia, a través de una modulación selectiva de la vía central, implicada en la regulación fisiológica de la vigilancia(5 y 7). Esta sustancia ha mostrado que activa las neuronas que generan la vigilancia, en el núcleo tuberomammilar del hipotálamo, el que incrementa la actividad cortical por medio de las vías histaminérgicas que proyectan a la corteza (7).
En ensayos clínicos previos se encontró que el Modafinil mejora la vigilancia en pacientes con excesiva somnolencia asociada a una variedad de desordenes del sueño, incluida la narcolepsia(8,9,10,11,12,13,14,15) y el síndrome de apneas/hiponeas del sueño(16,17,18,19). Además, estuvo asociado con un significativo progreso en la calidad de vida, incluyendo los aspectos psicológicos y emocionales (20).
En la actualidad se lo considera la terapia Standard para la excesiva somnolencia, cuando los pacientes narcolépticos son recién diagnosticados o no han sido tratados, y puede ser una efectiva alternativa, cuando hay insatisfacción con el psicoestimulante (23,24). A pesar de los cual, hay algunos reportes que el modafinil tiene una menor eficacia en algunos pacientes tratados previamente con altas dosis de anfetaminas o metilfenidato(10 y 25). Por lo cual se había sugerido que los que iniciaban su tratamiento con esta droga lo aceptaban mejor (25), pero un análisis retrospectivo de los datos obtenidos de 558 pacientes con narcolepsia, demostró que era igualmente efectivo en promover la vigilancia, en aquellos que habían recibido psicoestimulantes previamente que en los que no.(26)
El presente estudio se basó especificamente en la respuesta clínica al modafinil, en pacientes que fueron tratados previamente con 3 psicoestimulantes (dextroanfetaminas, metilfenidato y pemolina). Los incluidos en este estudio abierto de 6 semanas de duración, presentaban de moderada a severa somnolencia durante el día y habían experimentado un tratamiento anterior insatisfactorio con psicoestimulantes. La evaluación se llevó a cabo en 20 centros de los Estados Unidos y reunía a151 individuos de 18-68 años con el Diagnostico de Narcolepsia, de acuerdo a la Clasificación Internacional de Desórdenes del Sueño(27). Se utilizó un período previo de suspensión de la medicación de 2 semanas, durante el cual los individuos retornaron a sus niveles previos de somnolencia. El efecto benéfico se encontró a los 7 días y se mantuvo durante las 6 semanas de evaluación, independientemente del psicoestimulante usado previamente.
La mayoría de los pacientes (más del 70%) requirió una dosis de 400mg/día. Se encontró que el 80% habían mejorado con el modafinil, lo cual es consistente con reportes previos de sustancial mejoría de la somnolencia durante 88(22) y 136(30) semanas en otras evaluaciones. La expectativa de aumento de la vigilancia y efectos euforizantes, en adición a la disminución de la somnolencia, puede explicar porqué algunos individuos con una historia previa de psicoestimulantes, están imposibilitados o renuentes a cambiar a modafinil, que promueve la vigilancia, pero no está asociado con euforia.
Esto es consistente con el hallazgo que los que reciben anfetaminas, experimentan una mejoría anímica, además del incremento de la vigilancia, mientras que los que utilizan el modafinil están menos fatigados y somnolientos, pero son neutrales en lo referente al afecto (31). El resultado de este estudio sugiere que el modafinil puede resultar efectivo y bien tolerado, para mejorar la vigilancia durante el día, en los pacientes narcolépticos tratados previamente con psicoestimulantes.
Artículo comentado y traducido por el Dr. Norberto Kriguer - Presidente de la Asociación Argentina de Medicina del Sueño - http://www.aamsue.com.ar/
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