La queratitis causada por el virus del herpes simple (QHS) es una enfermedad común de la córnea. A pesar de los años de investigaciones y los importantes progresos logrados en la comprensión de la virología del herpes simple, el tratamiento continúa siendo un desafío.  Aunque el problema pareciera ser menos serio en la actualidad, sigue siendo una de las principales causas de ceguera unilateral, principalmente al convertirse en crónica. En los Estados Unidos se estiman unos 50.000 nuevos casos o casos recurrentes por año. En el presente estudio se analizan las rutas del virus hacia el ojo, factores del paciente y del virus que inciden en la reacción del ojo, utilización de agentes antivirales tópicos y sistémicos y aspectos relacionados con el transplante de córnea.

Patogénesis: La infección primaria con el VHS, se produce, generalmente, en la niñez luego del contacto con lesiones infectadas o saliva. Cuando son sintomáticas, las infecciones son orofaríngeas en 1-6% de los casos, y el ojo se ve, rara vez, comprometido. Es desde su ubicación en el ganglio trigeminal que el virus llega a dar como resultado un herpes labialis, fenómeno que puede repetirse a lo largo de la vida del paciente.
Los episodios oculares iniciales, una ulceración dendrítica unilateral, se producen mucho después en la vida del paciente y, en general, son recurrentes y producen deterioro visual progresivo. Con una prevalencia general de 149 casos cada 100.000 personas al año, las manifestaciones oculares afectan a menos del 1% de los expuestos al virus. Cuando el virus infecta la córnea por primera vez, probablemente llega desde las terminales nerviosas oftálmicas del trigémino. A veces, el primer episodio resulta en enfermedad estromal y hasta uveitis anterior. Una vez que se produce la lesión, es posible que el virus persista en la córnea, en especial, si ingresó en el estroma.

Existen pruebas de que algunas cepas del virus son más nocivas que otras. Asimismo, los factores del paciente también tienen un rol independiente. Es interesante observar que, a pesar de que la mayoría de las series publicadas sobre QHS muestran una preponderancia en los hombres, no ocurre lo mismo en la distribución hombre/ mujeres de la queratoplastía, sugiriendo que, una vez infectado es más severo en las mujeres.

Por otro lado, no cabe duda, de los efectos adversos de la utilización inadecuada de esteroides tópicos, especialmente, en la etapa epitelial de la queratitis y, tal vez,  cierta tendencia al uso de esteroides con demasiada frecuencia o demasiado potentes en la etapa estromal. De todas maneras, se ha comprobado que algunos esteroides están indicados y son efectivos en algunos casos de enfermedad estromal.

Aunque a través de la investigación no se han logrado mejorar los tratamientos utilizados hasta el momento, existe una mejor comprensión de los procesos celulares en la córnea, en particular con respecto a las células inflamatorias y a la cantidad de proteínas celulares involucradas en la activación viral. Se trata de citoquinas como la IL-6, factores de trascripción, de crecimiento y ciclooxigenasas. Una de las cuestiones sin resolver es el estado exacto del virus en las distintas partes de la córnea y en distintos momentos durante la queratitis y en el ganglio trigeminal de pacientes con queratitis. Una de las consecuencias de la QHS, que a menudo no se tiene en cuenta, es la reducción de lágrimas que sigue a la hipoestesia.

Con respecto al tratamiento, se ha demostrado que los estoroides utilizados adecuadamente son efectivos en el tratamiento de la queratitis estromal. Las pruebas efectuadas se realizaron con un régimen en disminución del 1% al 0.125% de fosfato de prednisolona. También es efectivo el uso del acyclovir oral tanto como tratamiento como profilaxis, incluso en niños. El acyclovir tópico no es utilizado en los EEUU, sin embargo es el tratamiento antiviral más utilizado en Europa para la afección epitlial y estromal. El uso del acyclovir ha constituído un gran avance terapéutico, no solo por su eficacia sino también por su escasa toxicidad. La trifluorotimidina es un agente terapéutico adicional especialmente útil en la enfermedad estromal por su buena penetración.

La queratoplastía es de gran importancia para reemplazar en forma permanente la córnea opacificada. Aunque la QHS sigue siendo una de las indicaciones de trasplante, no se ha optimizado el tratamiento postoperatorio en forma adecuada. En casos de presunta QHS, luego de la cirugía, el tejido debe ser sometido a un escrutinio muy particular, el que podrá revelar información útil acerca de la necesidad de continuar con una profilaxis antiviral.

La situación más común en la que se presenta la infección viral luego de la queratoplastía es cuando el virus recrudece en el receptor luego de la cirugía, esto ocurre en el 25% durante el primer año. Se puede realizar un tratamiento profiláctico con acyclovir sistémico durante seis meses o más. Aun no se ha establecido la dosis adecuada y la duración del tratamiento.

Conclusiones:

La queratitis por herpes simple sigue siendo una causa común de enfermedad corneal unilateral. A pesar de las intensas investigaciones en las últimas décadas, el principal tratamiento continúa siendo la aplicación tópica y, más recientemente, sistémica de acyclovir, más un corticoesteroide tópico, en algunos casos. Se ha reconocido que la QHS después de la queratoplastía puede producirse no sólo, como recurrencia en pacientes con QHS, sino también como resultado de la activación del VHS en el pacientes receptor o por transmisión del virus en el tejido del donante.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.