Avir Kagan era un medico en el Brooklyn's Jewish Chronic Disease Hospital (JCDH) en el año 1963 cuando recibió una solicitud inesperada: Participaría el en un experimento en el cual se inyectaría a pacientes enfermos crónicos, células cancerosas vivas? El dijo no, pero otros colegas aceptaron. En 1964 una enorme controversia se desencadenó, y los miembros del hospital fueron comparados con los médicos nazis que habían realizado brutales experimentos en los campos de concentración. Cómo pudo suceder que 22 pacientes recibieran inyecciones de células con cáncer sin su conocimiento?. En el 40º aniversario de este escándalo, qué es lo que nos puede enseñar este hecho acerca de la ética en la experimentación en humanos?.
El profesional que encabezó este experimento, Chester M. Southam, era un investigador clínico muy respetado en el memorial Sloane Kettering Cancer Center que estaba estudiando los aspectos inmunológicos en el cáncer. Él había inyectado células cancerosas a cientos de pacientes con cáncer, generando nódulos que crecieron durante varias semanas antes de reducirse. Por otro lado inyecciones similares en voluntarios sanos mostraron rechazos mucho más rápidos (1).Estos hallazgos sugirieron que los pacientes con cáncer carecen de inmunidad contra su enfermedad, pero Southam quería asegurarse que éste fenómeno no era atribuible solamente a su estado muy debilitado. Así que busco pacientes con enfermedades crónicas que no tenían cáncer.
Southam se acercó a Emanuel E. Mandel, director del Departmento de Medicina en el Jewish Chronic Disease Hospital. Mandel aceptó cooperar y fue el que invito a Kagan a participar. Cuando Kagan rehusó, Mandel incorporó a un medico residente para realizar las inyecciones. A pesar de que algunos detalles de lo ocurrido no están claros, algunos hechos son claros.. Veinte y dos pacientes recibieron una inyección de "suspensión celular". Nunca se menciono la palabra "cáncer" a los pacientes. Más tarde Southam justifico esta omisión en dos formas. El creyó, primero, que no existía riesgo de que se desarrollara un cáncer, y segundo, que la palabra cáncer causaba reacciones "defensivas o raras" en los pacientes, por lo cual la palabra fue omitida en beneficio de los pacientes (2).
Cuando Kagan y sus colegas supieron que este experimento estaba siendo ejecutado, renunciaron al Jewish Chronic Disease Hospital. Mientras tanto, William A. Hyman, un miembro del directorio del hospital se alarmo y le inicio un juicio al hospital para obtener las historias clínicas de los pacientes. Fue este juicio el que alertó a los medios lo que trajo como consecuencia en el más importante debate sobre la ética medica desde los juicios de Nuremberg sobre los médicos Nazis (2). Ciertamente fue Hyman y otros críticos al Jewish Chronic Disease Hospital, quienes llamaron a los experimentos de Southam como "actos que pertenecen mas apropiadamente a Dachau" (1).
Hyman ganó su juicio pero hubo otro procedimiento legal- una vista judicial en 1964 ante la New York University- que mostró más claramente los aspectos éticos que estaban en discusión. El Fiscal General del estado de New York revocó la licencia médica de Southam y de Mandel. Lo más importante del caso del Estado fue que los investigadores no habían obtenido de los pacientes un consentimiento informado válido. Southam declaro que había habido un consentimiento verbal. Pero de acuerdo con el Fiscal "un numero importante de los pacientes carecían de la suficiente capacidad mental o física de comprender lo que se les decía o lo que se les estaban haciendo" y que esos pacientes habían sido engañados (1).
Cuales eran los criterios habituales para los consentimientos informados en esa época?
No sorprende que Hyman haya realizado una analogía con los Nazis. Como procedimiento legal contra los médicos Nazis en el juicio de Nuremberg en 1946, la justicia de USA diseño el Código Nuremberg para la experimentación humana, que estipulo que "el consentimiento voluntario humano es absolutamente esencial". Más tarde Kagan admitió que sus objeciones no habían estado basados en el Código, sin embargo (3), él y sus críticos habían simplemente creído que los experimentos eran "moralmente equivocados" (1).
Durante la audiencia el Fiscal General no pudo ocultar su enojo declarando que "todo ser humano tiene el derecho inalienable de determinar que es lo que se debe hacer con su cuerpo". Llamó a los acontecimientos, no profesionales, inmorales y ofensivos para el propio sentido de justicia" (1). Southam realizó una enérgica defensa, acentuando, primero, que omitiendo la palabra cáncer había sido "un juicio profesional sincero basado en extensas experiencias clínicas y científicas" (1) y, segundo, que a pesar de Nuremberg, los investigadores raramente obtienen un consentimiento informado. Varios renombrados investigadores corroboraron esta declaración. El consejo de Regentes en 1966 rechazo estos argumentos para hallar a Southam y Mandel culpables de "fraude o engaño"y conducta no profesional.
Esta decisión demostró que vientos de cambio estaban soplando en medicina; que los estándares éticos tradicionales invocados por los investigadores se habían convertidos en obsoletos. Los regentes declararon que el reclamo de los investigadores que ellos habían actuado en forma compasiva era irrelevante. El experimento no había sido parte de la "relación medico paciente habitual" por lo que no habían existido "bases para el ejercicio de el juicio profesional usual" (1). Por lo tanto, aunque Southam y Mandel llevaban sacos blancos, eran investigadores, no clínicos. Como respuesta al segundo punto de Southam, los regentes hallaron que la falta de consentimiento informado en otros hospitales era peligrosa. "El celo por la investigación", dijeron, "no debe ser llevado a cabo al punto tal que viole los derechos básicos e inmunidad de la persona humana". (1).
Cuando el profesor Henry K. Beecher de la Harvard Medical School publico su postura sobre investigación no ética en el Journal mas tarde en1966 (4), El cito al escándalo del JCDH entre los 22 casos mencionados. Aun así, Beecher solamente solicito a los investigadores de ser mas dedicados para obtener el consentimiento informado. Cambios reales no ocurrieron hasta después del estudio Tuskegee, en el cual pacientes negros con sífilis fueron intencionalmente dejados sin tratamiento desde 1932 hasta 1972. La queja posterior a este estudio determino la formación de la Nacional Comisión "For the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research", la publicación del Belmont Report, y, últimamente la proliferación de consejos institucionales de revisión para monitorizar las experimentaciones.
Si se utilizan los actuales estrictos criterios para asegurarse un consentimiento informado es fácil calificar a la investigación realizada en el JCDH como terrible. El objeto de este trabajo, sin embargo es juzgar el pasado de acuerdo a los standards del momento. De esa madera, lo que es mas importante de esta historia no es primariamente el hecho que los entusiastas investigadores de auto convencieron que fue aceptable inyectar células cancerosas sin el consentimiento de los pacientes, sino que unos pocos jóvenes médicos rehusaron participar y más aún renunciar para poder protestar lo poco ético de usar gente como medios para realizar un fin.
Aunque el JDCH no era Nazi Alemán, la separación entre lo permitido y lo no aceptable había sido cruzada. Investigadores modernos, tentados por becas prestigiosas y fundaciones generosas de la industria deberían reconocer el potencial conflicto de intereses aún entre los científicos con las mejores intenciones (5).
Aunque los regentes votaron suspender las licencias de Southam y Mandel, el desenlace era complicado. Finalmente, ellos fueron simplemente puestos en libertad condicional.
Aunque Southam permaneció emocionalmente perseguido por lo que pasó, su carrera no sufrió mayormente. El trabajo basado en los experimentos en el JCDH, que mostraban el rechazo de las células cancerosas era tan rápidos en enfermos crónicos como en los sanos, fue publicado en el Annals of the New York Academy of Sciences en el año 1964 sin ninguna mención de la falta del consentimiento informado. Y en 1968 Southam fue elegido presidente de la American Association for Cancer Research lo que él vio como una reivindicación por haber sido injustamente sido señalado. El había sido admirado por sus pacientes (3). Falleció en 2002.
Kagan fue un medico de tiempo completo en el Coney Island Hospital donde finalmente fue su Director Médico. No lamenta lo que pasó hace 40 años.
Artículo comentado por la Dra. Alicia Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.