Las pérdidas de fluido desde la injuria deben ser reemplazadas para mantener la homeostasis. No hay un régimen de resucitación ideal y muchos están en uso. Todas las fórmulas de los fluidos son sólo normas de guía y su éxito se confía al ajuste de la cantidad del fluido de resucitación contra los parámetros fisiológicos monitoreados. El objetivo principal de la resucitación es mantener la perfusión tisular a la zona de estasis y, por lo tanto, prevenir la profundización de la quemadura. Esto no es fácil, ya que muy poco fluido causaría hipoperfusión mientras que mucho llevaría a un edema que originaría una hipoxia tisular.

La gran cantidad de pérdida de fluido en los pacientes quemados es en las primeras 24 horas después de la injuria. Para las primeras 8-12 horas, hay un cambio general del fluido desde los compartimentos intravascular al intersticial. Esto significa que cualquier líquido dado durante ese tiempo dejara rápidamente el compartimiento intravascular. Los coloides no tienen ninguna ventaja sobre los cristaloides en cuanto al mantenimiento del volumen circulatorio. Los bolos rápidos de fluido probablemente tienen pocos beneficios ya que una rápida elevación en la presión hidrostática intravascular tan solo llevará más líquido fuera de la circulación. Sin embargo, se pierde mucha proteína a través de la herida de la quemadura, por lo que hay una necesidad de reemplazar esta pérdida oncótica. Algunos regímenes de resucitación introducen coloide después de las primeras ocho horas, cuando la pérdida de fluido desde el espacio intravascular decrece.

Las quemaduras que cubren más del 15% del área de superficie corporal total en adultos y más del 10% en niños justifican la resucitación formal. Otra vez, éstas son normas de guía y un equipo médico experimentado puede ejercer algo de discreción en las mismas. La fórmula de resucitación más usada es la fórmula Parkland, que es puramente cristaloide. Tiene la ventaja de que es fácil para calcular y la tasa es titulada contra la diuresis. Con esto se calcula la cantidad de fluido requerido en las primeras 24 horas. Los niños requieren fluido de mantenimiento además de esto. El punto de partida de la resucitación es el tiempo de la injuria, no el tiempo de admisión. Cualquier fluido ya dado debería ser deducido del requerimiento calculado.

Al final de las 24 hs, comienza la infusión de coloide en una tasa de 0.5 ml x (área total de superficie quemada (%) x (peso corporal (kg)) y el mantenimiento del cristaloide (usualmente dextrosa-salina) es continuado en una tasa de 1.5 ml x (área quemada) x (peso corporal). El objetivo final es una diuresis de 0.5-1.0 ml/kg/hora en adultos y 1.0-1.5 ml/kg/hora en niños.

Las lesiones por alta tensión eléctrica requieren de manera substancial más fluido (hasta 9 ml x (área quemada) x (peso corporal) en las primeras 24 hs) y una diuresis elevada (1.5-2 ml/kg/hora). Las lesiones por inhalación también requieren más fluido.

La solución de Hartman británica (cloruro de sodio 0.6%, lactato de sodio 0.25%, cloruro de potasio 0.04%, cloruro de calcio 0.027%) es el cristaloide más comúnmente usado. El uso de coloide es controversial: algunas unidades introducen el coloide después de 8 horas, a medida que la pérdida capilar comienza a disminuir, mientras que otras esperan hasta las 24 horas. El plasma fresco congelado es usualmente usado en niños y la albúmina o almidones sintéticos con alto peso molecular, son usados en adultos.

Los regímenes mencionados son meramente líneas de guía para la cantidad probable de fluido requerido. Esto debería ser ajustado continuamente según la diuresis y otros parámetros fisiológicos (pulso, presión sanguínea y tasa respiratoria). Las investigaciones en intervalos de 4 a 6 horas son obligatorias para monitorear el estado de resucitación del paciente. Incluyen el volumen celular, el sodio plasmático, exceso de base y lactato.

Escarotomías

Una quemadura dérmica circunferencial profunda o de todo el espesor no es elástica y en una extremidad no se estirará. La resucitación mediante fluidos lleva al desarrollo de un edema en la herida de la quemadura e hinchazón tisular por debajo del tejido quemado no elástico. Las presiones tisulares aumentan y pueden alterar la circulación periférica. Las quemaduras torácicas circunferenciales también pueden causar problemas, limitando la excursión torácica y alterando la ventilación. Ambas situaciones requieren escarotomía, división de la escara por quemadura. Sólo el tejido quemado es dividido, ninguna fascia subyacente, diferenciando este procedimiento de una fasciotomía.

Las incisiones se hacen a lo largo del eje medial o medio lateral de las extremidades, evitando cualquier estructura subyacente (Figura 3). Para el tórax, las incisiones longitudinales se hacen yendo desde la línea medio axilar hacia hacía la región subcostal. Las líneas están unidas por una incisión que corre paralela al margen subcostal. Esto crea un peto móvil que se mueve con la ventilación (Figura 4). Las escarotomías son realizadas mejor con electrobisturí, ya que tienden a sangrar. Después son cubiertas con alginato Kaltostat y vendadas.

Figura 3: escarotomía en una pierna con una quemadura dérmica profunda circunferencial.

 Figura 4: diagrama de las escarotomías para el tórax

Aunque es un procedimiento urgente, las escarotomías son realizadas mejor en un quirófano por un equipo experimentado. Estas deberían ser discutidas con las unidades de quemados locales y realizadas bajo instrucción sólo cuando la derivación se demore por varias horas. Inicialmente, las extremidades en peligro deberían ser elevadas y observadas.