La conjuntivochalasis (CCH) ha sido definida como "una conjuntiva redundante, localizada, por lo general, entre el globo ocular y el párpado inferior". Esta condición no es poco común pero generalmente se pasa por alto, considerandola una alteración normal de la edad avanzanda. La CCH tiende a ser bilateral y puede localizarse en la parte nasal, central o temporal del borde del párpado inferior. Los pacientes con CCH suelen ser asintomáticos, pero pueden presentar ojo seco, lo que agrava un film lacrimal inestable preexistente causando una deficiencia acuosa de las lágrimas (DAL) en la etapa leve, lagrimeo en la etapa moderada y provoca hemorragia suconjuntival en la etapa severa.
Aunque no queda claro el mecanismo patogénico que desarrolla la CCH, se cree que la flojedad de la conjuntiva se debe a una excesiva degradación de la matriz extracelular. Esta hipotesis en avalada por nuestro reciente estudio que demuestra que los fibroblastos en la CCH producen mas metaloproteinasa matriz tipo 1 (MMP-1) y tipo 3 (MMP-3). Dado que dicha sobreexpresión de MMP-1 y MMP3 es además regulada por citoquinas inflamatorias como la interleuquina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral, se especula que los pacientes con CCH deberían presentar signos de inflamación de la superficie ocular.
Debido a que hemos descubierto que la secreción de lágrimas se retarda cuando hay inflamación de la superficie ocular y otros han afirmado que la secreción lacrimal retardada está asociada con niveles elevados de gelatinasa e IL-1 en las lágrimas de pacientes con rosácea, nos preguntamos si la secreción retardada de lágrimas ayudaría a distinguir entre CCH con ojo seco y CCH sin ojo seco. Por todo esto, hemos realizado una revisión restrospectiva de los datos clínicos de pacientes con CCH, con y sin DAL y los hemos comparado con los de pacientes con DAL sin CCH.
Pacientes y métodos
Se revisaron retrospectivamente los datos clínicos de cinco pacientes con DAL sin CCH (grupo A), ocho pacientes con CCH y DAL (grupo B), ocho pacientes con CCH sin DAL (grupo C). La presencia de CCH fue determinada mediante tinción con fluoresceína par delinear el menisco lagrimal y los pliegues de la conjuntiva con un filtro especial. Se analizaron y midieron síntomas de ojo seco, antecedentes de hemorragia subconjuntival, tiempo de ruptura de las lágrimas (break up time) y cualquier otra anormalidad de la superficie ocular.
Figura 1.- punto lagrimal hinchado y tinción de rosa de bengala (A) Apariencia normal del punto lagrimal superior e inferior en un paciente con DAL. (B) Punto lagrimal hinchado con elongación y edema subcutáneo del punto lagrimal superior e inferior en paciente con CCH. (C y D) Con luz normal y filtro verde, respectivamente, se detecta tinción con rosa bengala en zona no expuesta (inferior timbal), pinguecula (zona expuesta) y la superficie de la mucosa del margen del párpado inferior (debido a CCH en la zona) en un paciente con CCH sin DAL.
Fig. 2 .- La tinción con fluoresceína muestra daño del menisco lacrimal de los parpados superior e inferior causados por CCH. (A) Este paciente representativo de DAL sin CCH, presenta un menisco lagrimal bajo continuo en los párpados inferior y superior. (B a D)
Este caso representativo de DAL con severa CCH, se notan pliegues conjuntivales en la conjuntiva bulbar temporal (B). Sin embargo, aún con un menisco bajo, el daño del menisco lacrimal causado por CCH se puede observar al utilizar fluoresceína, tanto en el párpado inferior como en el superior (C), y por CCH nasal (D) (estrella y flecha respectivamente) (E y F) En este caso representativo de CCH severa sin DAL se observa daño del menisco lacrimal en el párpado inferior (estrellas) y en el párpado superior (flechas) por los pliegues conjuntivales tanto en la conjuntiva temporal como en la bulbar nasal. (G y H) Otro paciente representativo de CCH sin ATD, daño del menisco lacrimal del párpado inferior (estrellas) y del párpado superior (flechas) causado por múltiples pliegues conjuntivales, que se encuentran tanto en la conjuntiva temporal como en la nasal bulbar.
Los pacientes con CCH eran significativamente mayores que los pacientes con DAL sin CCH, en concordancia con el concepto que asocia la CCH con la edad avanzada. La sequedad empeoraba con el transcurso del día en pacientes con DAL debido a la progresiva exposición y desecación a lo largo del día. Por otro lado, los pacientes con CCH se quejaban de visión borrosa y dolor, ambos síntomas empeoraban con la lectura.
Esto se debe a que los pliegues de la CCH aumentan al mirar hacia abajo en la lectura. Por el contrario, la zona de exposición interpalpebral aumenta de abajo hacia arriba, lo que explica por qué el ojo seco de DAL empeora al mirar hacia arriba, especialmente al trabajar en computadora. Por lo tanto los síntomas diferentes en la mirada hacia arriba (trabajo en computadora) y la mirada hacia abajo (lectura) permiten diferenciar el ojo seco provocado por DAL del ojo seco provocado por CCH. Además, el parpadeo frecuente exacerba la CCH, lo que tiene como consecuencia que los pliegues conjuntivales se extienden a la posición de la hora 6, agravando la visión borrosa y la sequedad. Por otro lado, el aumento del parpadeo disminuye el intervalo, lo que, invariablemente, estabiliza el film lagrimal y mejora el ojo soco en la DAL. Asimismo, si los pacientes con DAL también tienen CCH, los síntomas son más graves por la mañana, al despertarse porque la secreción lagrimal retardada empeora durante el sueño.
Tradicionalmente, la CCH se observa en la parte inferior. En el presente estudio, sin embargo, la CCH se observó también en la parte superior. Esto se demostró, más claramente, mediante la utilización de tinción con fluoresceína para delinear el menisco lagrimal, sobre todo con la ayuda de filtros especiales. La interrupción u obliteración del menisco lagrimal se observó tanto en el párpado inferior como en el superior en pacientes con CCH, no así en pacientes con DAL. La CCH severa estuvo asociada frecuentemente con hemorragias subconjuntivales. Debido a la mala fijación de la conjuntiva de la CCH a la esclera, los vasos subconjuntivales suelen romperse con el parpadeo o el refregado de los ojos.
Otro descubrimiento sorprendente sobre la CCH fue la correlación espacial con la migración anterior de la intersección mucocutánea. Esta patología es causada, supuestamente, por el derrame de lágrimas debido a la obliteración del menisco ocular. Debido a la inflamación del borde del párpado se confunde con una blefaritis. Esta patología puede verse agravada por una deficiencia de la glándula de meibomio y deficiencia lípida de las lágrimas, ya que esta provoca una barrera lípida insuficiente, facilitando el derrame. No está establecido si la disfunción de la glándula de meibomio está causalmente relacionada con la CCH o simplemente coexisten debido a la edad avanzada. Debido a la frecuente asociación con la disfunción de la glándula de meibomio, la CCH puede empeorar el ojo seco.
La inflamación de la superficie ocular agrava la CCH. En la CCH, la inflamación si es pre-existente, puede empeorar con la secreción lacrimal retardada, que presentan los pacientes con CCH. Debido a la secreción lacrimal retardada, advertimos que puede producirse epífora (lagrimeo) en pacientes con DAL y CCH. En el presente estudio el 50% de los pacientes con CCH presentaron punto lagrimal inflamado y el 100% secreción lagrimal retardada.
Como todos los pacientes del grupo A eran jóvenes y todos los pacientes mayores con DAL presentaban cierto grado de CCH y disfunción de la glándula de meibomio, sería importante determinar si la CCH contribuye a la irritación ocular mediante la inestabilidad del film lacrimal (ojo seco), la secreción lacrimal retardada o la inflamación.
Consideramos que los tratamientos deben incluir medicación antiinflamatoria. Si los tratamientos medicinales no prosperan debe recurrirse a una corrección quirúrgica.
Conclusiones:
La CCH no está restringida a la conjuntiva bulbar inferior y contribuye a la patogénesis del ojo seco mediante la obliteración de ambos meniscos lagrimales, superior e inferior, lo que causa un film lagrimal inestable y provoca secreción lagrimal retardada. Los síntomas de ojo seco se agravan con la mirada descendente durante la lectura y por el fuerte parpadeo. Otros signos característicos como la hemorragia subconjuntival, la inflamación del punto lagrimal, la migración anterior de la intersección mucocutánea y determinados patrones de tinción permiten distinguir el ojo seco asociado con CCH del causado únicamente por DAL.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.