La anestesia local (AL) para la reparación de una hernia inguinal fue propuesta por primera vez por Cushing sobre la base de un estudio iniciado por Halsted hace más de 100 años [1]. A pesar del gran reconocimiento por parte de los primeros que abogaron por ella, esta no se ha aceptado generalmente. La AL es considerada el método anestésico de elección en los centros especializados de hernia [2-6].
En la práctica quirúrgica general, sin embargo, la AL es sólo usada en 5 a 8% de los pacientes [7-9]. Esto es bastante sorprendente ya que recientes estudios, retrospectivos [10-12], prospectivos [4,13], así como randomizados [14-17], han sido testigos de sus ventajas sobre la anestesia regional (AR) y la anestesia general (AG). Entre las ventajas reportadas están la simplicidad, seguridad, analgesia postoperatoria extendida, temprana movilización sin efectos colaterales postanestesia y bajo costo.
Se asume, generalmente, que el resultado a largo plazo de la reparación de una hernia no está afectado por el método anestésico usado [18]. No obstante, la evidencia en la cual esta presunción está basada, está lejos de lo convincente. Los pocos estudios sobre el tema han dado resultados conflictivos [19-21]. Es más, la información proveniente los ensayos randomizados es limitada, ya que los períodos de seguimiento alejado son relativamente cortos.
El Swedish Hernia Register (SHR) [22,23] cubre en la actualidad más del 80% de todas las unidades quirúrgicas suecas donde se realiza cirugía herniaria. Para el 31 de diciembre de 2001, casi 60.000 reparaciones de hernia habían sido prospectivamente registradas, según el protocolo. Todas las reparaciones son seguidas en tablas de vida hasta la reoperación en la misma ingle o hasta la muerte del paciente. Con este gran volumen de datos, es posible estudiar las tendencias en el tiempo para los métodos anestésicos y las técnicas de reparación.
En esta investigación, la información del SHR fue utilizada para estimar el riesgo relativo (RR) de reoperación por recidiva con las 3 alternativas anestésicas. Los autores también estudiaron las tendencias en el tiempo con el uso de varios métodos anestésicos y quirúrgicos, al igual que otros factores de riesgo para la recidiva.
Material y métodos
Pacientes
El estudio comprendió a todos los pacientes mayores de 15 años que se sometieron a la reparación de una hernia inguinal entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 2001, en las unidades quirúrgicas participantes en el SHR. Inmediatamente después de las operaciones de hernias inguinales y crurales los cirujanos documentaron la información prospectivamente según el protocolo. Las siguientes variables fueron registradas: tiempo en la lista de espera, características del paciente, tipo de hernia, método de reparación, material de sutura, anestesia, complicaciones postoperatorias dentro del mes y reoperación por recidiva. El seguimiento alejado clínico no es obligatorio, pero cualquier complicación observada por la unidad operadora hasta los 30 días después de la cirugía tiene que estar registrada en la base de datos.
El registrador ha recibido permiso para usar el número de ID personal [24], por el cual cada ciudadano sueco puede ser identificado. Esto hace posible seguir a los pacientes anualmente, para ajustar las tabla de vida por defunción y para vincular la reparación de una hernia recidivada a la cirugía previamente realizada. Cada año un revisor externo visita algunas de las unidades alistadas y compara la información enviada al centro registrador con una muestra de los registros operatorios y los archivos de los pacientes para controlar la validez de los datos. Se encontró que el registrador incluye el 98% de las operaciones elegibles [1].
Estadísticas
Las diferencias entre los grupos, para las variables categóricas, fueron probadas con un análisis de X2 de dos colas. Se midió por medio de análisis actuarial de tablas de vida la incidencia acumulativa de reoperación en diferentes momentos . Los análisis del RR fueron estimados por el modelo de riesgos proporcionales de Cox [25], primero realizando análisis univariados para las variables de riesgo asumidas y después seleccionando variables con los riesgos univariados más altos o más bajos por análisis multivariado. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SPSS. Todos los valores de "p" dados son de dos colas.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.