Presentación del caso

Una mujer de 36 años de edad fue estudiada en un hospital local por un dolor intenso y persistente en la fosa iliaca derecha. Una laparoscopía diagnóstica reveló mínimas adherencias intraabdominales. Se efectuó una apendicetomía utilizando una engrampadora endovascular. El estudio histopatológico reveló un apéndice normal.

Diez días después del alta, la paciente retornó al servicio de emergencia con vómitos fecaloides y dolor abdominal tipo calambre. El abdomen estaba distendido y difusamente doloroso, sin signos de peritonitis. Las radiografías abdominales indicaron una obstrucción incompleta del intestino delgado distal. El tratamiento médico fracasó y fue derivada a la institución de los autores para su ulterior manejo.

Una investigación por tomografía computada del abdomen con contraste oral y rectal mostró dilatación del intestino delgado hasta el punto en la fosa iliaca derecha marcado con los ganchos de la cirugía laparoscópica.

La paciente fue llevada al quirófano y se la abordó con una incisión infraumbilical, colocando bajo visión directa una cánula de 10 mm para realizar el neumoperitoneo y luego introducir una cámara de 10 mm con angulación de 30º. Posteriormente se emplazó un trócar de 10 mm en la fosa iliaca izquierda y otro de 5 mm por arriba del pubis. Se colocó a la enferma en posición de Trendelemburg, con rotación hacia la izquierda.
En el punto de la obstrucción, se identificó una largo apéndice residual (Figura 1); la punta estaba adherida al mesenterio del íleon terminal, configurando una hernia interna. La movilización del apéndice residual liberó un segmento incarcerado del intestino delgado. Se disecó la base del apéndice completamente y se ligó con un Endoloop, resecándoselo. La paciente fue dada de alta al 3° día y su recuperación fue satisfactoria, permaneciendo 7 meses después en buen estado general.

· FIGURA 1: Imagen intraoperatoria del ciego (a la izquierda del instrumento) y del apéndice residual (a la derecha del mismo) adherido al mesenterio del intestino delgado, resultando en un hernia interna. El intestino delgado proximal dilatado está atascado y puede ser visto por debajo del apéndice residual.

Discusión

Una revisión sistemática en la Cochrane Library [1] ha confirmado la eficacia de la apendicectomía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta, pero quedan preocupaciones sobre su factibilidad y costos. Diversos enfoques técnicos pueden afectar la factibilidad y, por último, su efectividad global [2-4].

Se puede utilizar una engrampadora endovascular para transectar el mesenterio y el apéndice [2]. Las complicaciones del engrampado reportadas en la apendicectomía laparoscópica incluyen el muñón apendicular (con apendicitis residual) y la hemorragia postoperatoria del mesoapéndice [5]. La apendicitis recurrente después de la apendicectomía laparoscópica se relaciona con la aplicación de la engrampadora en un punto bastante más allá de la unión del apéndice con el ciego. En este caso, el engrampado a través del cuerpo del apéndice llevó al desarrollo de una obstrucción intestinal temprana postoperatoria que requirió reoperación.

Aunque el uso de la engrampadora endovascular parece facilitar la apendicectomía laparoscópica, también puede llevar a restringir la disección de un apéndice infectado para apresurar el procedimiento. Para ver la base del apéndice, el cirujano debe generalmente disecar un mesenterio apendicular inflamado. Los ganchos hemostáticos se usan para controlar la arteria apendicular y sus ramas. Una vez expuesta, la base del apéndice puede ser engrampada o, más apropiadamente, ligada con un Endoloop [4], evitándose el costo de una engrampadora vascular y su cartucho. La engrampadora se reserva para los casos en los que el Endoloop puede cortar la base del apéndice.

La apendicectomía laparoscópica puede ser completada eficientemente y efectivamente en la mayoría de los casos sin el uso de una engrampadora endovascular, reduciendo los costos del procedimiento de manera significativa. La habilidad de emplear las 2 manos para la movilización de un apéndice inflamado es accesible para todos los cirujanos y transferible a otros procedimientos laparoscópicos más avanzados. Es esencial una cuidadosa disección de la base del apéndice para permitir una resección apendicular completa.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.