Presentación del caso clínico:
Un hombre de 21 años de edad se presentó en agosto de 2003 con el antecedente de dolor de garganta, náuseas y vómitos y dolor abdominal de 1 semana de evolución. Al ingreso estaba febril y deshidratado, con signos de infección torácica y sepsis severa. Presentaba un cuello edematizado y doloroso a la palpación, pero sin signos de amigdalitis ni abscesos. Los análisis de laboratorio mostraron trombocitopenia: plaquetas 30x109/L; recuento de glóbulos blancos: 6.6x109/L ; proteína C reactiva: 326 mg/L; urea 19.8 mmol/L y creatinina: 199 mmol/L. Se le suministró oxígeno, hidratación parenteral, ceftriaxona y claritromicina.
Al día siguiente, la condición del paciente había empeorado y el microbiólogo aconsejó el cambio de los antibióticos a gentamicina y levofloxacina. Después de ese día, en los cultivos anaerobios creció una bacteria gram negativa y el microbiólogo aconsejó añadir piperacilina/tazobactam y metronidazol para cubrir pseudomonas y bacteroides. Se suspendió la ceftriaxona y la gentamicina.
Después de 48 horas el paciente necesitó ventilación mecánica por empeoramiento de la insuficiencia respiratoria. La tomografía computada del cuello mostró edema orofaríngeo y edema parafaríngeo derecho. Al 4° día las bacterias en el cultivo fueron identificadas como un Fusobacterium necrophorum y un Peptostreptococcus magnus. Se diagnosticó un síndrome de Lemierre y, dado que el fusobacterium aislado era sensible a la penicilina, se reemplazó la levofloxacina con penicilina benzatínica.
Se reexaminó la tomografía original y se encontró un trombo en la vena yugular interna derecha. La tomografía de tórax mostraba una embolia séptica y múltiples lesiones cavitantes (Figura 1). El paciente permaneció en ARM por 18 días, requiriendo traqueostomía; desarrolló derrame pleural bilateral y un neumotórax del lado izquierdo. Se obtuvo una recuperación completa y fue dado de alta después de 5 semanas de internación hospitalaria. Se lo controló por última vez en febrero de 2004 y había retornado a su trabajo habitual (mecánico de autos) pero todavía tomaba warfarina y recibía fisioterapia.
· FIGURA 1: Tomografía de tórax mostrando trombosis en la vena yugular interna derecha y neumonía cavitante.
Discusión
El síndrome de Lemierre fue denominado así por André Lemierre, profesor de bacteriología del Hospital Claude Bernard de París, después de su revisión de 20 casos publicados en The Lancet en 1936. Antes de los antibióticos, el pronóstico era extremadamente pobre y sólo 2 de los 20 casos sobrevivieron [1].
El síndrome de Lemierre es una infección orofaríngea aguda con supuración del espacio parafaríngeo lateral, bacteriemia y tromboflebitis séptica de la vena yugular interna, causando embolización séptica con formación de abscesos metastáticos. Usualmente es provocado por el F. Necrophorum, una bacteria anaeróbica presente en la flora mucosa normal y típicamente afecta a adultos jóvenes sanos. No siempre se observa una sepsis severa y una neumonía cavitante [2], y su presencia en este paciente puede ser explicada por la demora al momento de la consulta, tiempo durante el cual el paciente no recibió ningún tratamiento antibiótico.
La terapia antimicrobiana apropiada es crucial y una combinación de antibióticos resistentes a la lactamasa, tal como ticarcilina-clavunato con metronidazol es recomendable. Algunos autores aconsejan el tratamiento solamente con clindamicina. La anticoagulación está controvertida y no hay estudios controlados de anticoagulación para la trombosis séptica de la vena yugular interna. Antes que los antibióticos estuvieran disponibles, los médicos recurrían a la ligadura de la vena yugular interna, pero esto es raramente requerido en la actualidad.
Ha existido un reciente incremento en el número de casos de síndrome de Lemierre en el Reino Unido. El Anaerobe Reference Laboratory registró el número más alto de F. Necrophorum aislados en la década pasada [3,4] en Inglaterra y Gales en 2002. Este aumento puede ser el resultado de las normativas para restringir el uso de antibióticos para el tratamiento de infecciones presuntamente virales. Sin embargo, vale la pena recordar que algunos casos de dolor de garganta sin tratamiento pueden progresar a una enfermedad más severa y el síndrome de Lemierre es un complicación temible de una afección común.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.