En 1999, el 22% de los fumadores presentó criterios de EPOC. Al cabo de 3 años, se detectó un 16,3% de casos nuevos y el 38,8% de los ya diagnosticados empeoraron. El 44,8% de los pacientes con volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) inferior al 90% evolucionó hacia la EPOC (riesgo relativo: 10,54). El 18,1% de los pacientes sufrió una pérdida acelerada del FEV1 (el 20,7% sin EPOC y un 9,0% con EPOC).
El consumo de tabaco en 1999 fue de 28,1 paquetes/año de media en individuos sin EPOC y de 31,7 paquetes/año en los pacientes con EPOC. En el año 2002 el consumo fue de 30,6 y 31,9 paquetes/año, respectivamente. En el intervalo de 3 años dejó de fumar el 22,8% de los individuos (el 20,5% sin EPOC y el 30,3% con EPOC).
Discusión
Según los responsables del estudio, el mismo se hizo en las condiciones reales de la atención primaria y en una población reducida para facilitar su seguimiento, habiendo seleccionado pacientes con nula o mínima sintomatología por corresponder a la forma más común de inicio y presentación de la EPOC, pues son precisamente estos pacientes los que pasan más inadvertidos.
Ellos consideran que la detección de un 22,0% de EPOC inicial en 1999 es similar a la obtenida en otros estudios. Sin embargo, el seguimiento durante 3 años les permitió detectar un 16% de casos nuevos, con la particularidad de que fueron formas leves, lo cual indica un diagnóstico en fase más temprana. De los pacientes diagnosticados de EPOC, una tercera parte evolucionó de leve a moderada, dato poco comparable respecto a estudios de seguimiento similares debido, dicen, a la diferencia en la población de estudio, en la intervención, en el período de seguimiento y en los criterios de gravedad de la EPOC utilizados.
El FEV1 demostró tener una buena capacidad predictiva de progresión a EPOC, hecho que permite, una vez realizado el screening inicial, seleccionar mejor a los fumadores con riesgo de progresar a EPOC y así aumentar la rentabilidad de los siguientes screening. Dado que en atención primaria hay una limitación evidente en la disponibilidad del tiempo, la implementación de estrategias de detección selectiva de la EPOC puede favorecer su generalización.
"La clasificación de la EPOC en diferentes grados de gravedad facilita la comunicación y la uniformidad del lenguaje entre profesionales y permite tomar decisiones terapéuticas, pero no informa del riesgo evolutivo. En cambio, la determinación del descenso del FEV1 mediante espirometrías seriadas permite detectar en los fumadores la celeridad evolutiva hacia la obstrucción, sea cual sea su situación inicial. Sin embargo, acotan, dicho descenso no se produce de igual forma en todos los fumadores. La mayoría presenta una disminución del FEV1 entre 45 y 60 ml/año, pero los hay más susceptibles (entre un 15 y un 20%) que pueden presentar pérdida s de 50 a 200 ml/año."
"Habitualmente el descenso del FEV1 viene expresado en ml/año, pero el FEV1 se expresa también como porcentaje del valor teórico de referencia. A tenor del carácter empírico y arbitrario de la definición, por pragmatismo decidimos utilizar el FEV1 expresado en porcentaje del valor teórico. Así, para comparar el resultado obtenido del 18% es necesario advertir que 12 unidades de pérdida del FEV1 corresponderían aproximadamente a 150 ml/año. Esto significa que una parte de nuestros fumadores presentó una pérdida importante del FEV1, que se manifiesta fundamentalmente en los que obtuvieron una espirometría normal. La causa, en parte, puede ser que en fases iniciales de la EPOC la caída del FEV1 es bastante rápida, mientras que en las fases avanzadas es más lenta; en nuestro estudio predominan la espirometría normal y la EPOC en fase temprana."
Debido a la definición de fumador utilizada, el consumo individual de tabaco es variable, pero la media de consumo no difiere de la encontrada en otros estudios de características similares. Aunque la relación entre el consumo de cigarrillos y la EPOC está bien establecida, en este estudio no se pudo establecer una relación dosis-respuesta entre el humo del tabaco y desarrollo de EPOC.
"No encontramos relación entre el número de paquetes/año fumados y el diagnóstico de EPOC, aunque en los que presentaban la enfermedad el consumo era algo superior." Los autores atribuyen este hecho, en parte, a que los fumadores más importantes ya habían sido diagnosticados con anterioridad y, por consiguiente, fueron excluidos del estudio, pero también por la distinta susceptibilidad entre los fumadores a progresar a EPOC, de modo que el susceptible evolucionaría a EPOC, mientras que el no susceptible toleraría cantidades relativamente altas de tabaco sin presentar alteraciones relevantes en la espirometría; por tanto, el cómputo general de consumo de tabaco entre fumadores con EPOC y sin ella sería similar.
Los autores citan trabajos que indican que los pacientes diagnosticados de obstrucción están más motivados para dejar de fumar. Su grupo ha constatado que un tercio de los diagnosticados de EPOC dejó de fumar al cabo de 3 años, sin distinción de edad ni sexo. Esta cifra es sensiblemente superior en los que presentaron una espirometría normal, aunque el dato carece de significación estadística, probablemente por el tamaño de la muestra. Sin embargo, dicen, "tenemos en cuenta que probablemente estos resultados se vieron influidos por la forma e intensidad del consejo antitabáquico entre los diferentes grupos, ya que los fumadores diagnosticados de EPOC suelen recibir un consejo más insistente para dejar de fumar." "Es posible que conocer el resultado espirométrico no sólo ayude al grupo de pacientes con EPOC, sino a todo el colectivo de fumadores.
Debido a la gran resistencia que suelen oponer los fumadores a dejar el hábito, los autores consideran importante la cifra de abandono del hábito tabáquico obtenida, tanto en el grupo de pacientes con EPOC como en el grupo con espirometría normal, lo cual contradice a los que piensan que la obtención de unos resultados espirométricos normales podría animar al fumador a seguir con su hábito.
Como resumen, basados en sus resultados, los autores sostienen que:
a) el screening de la EPOC es factible en atención primaria si se cuenta con la infraestructura necesaria (espirómetro, personal cualificado en su manejo, disponibilidad de espacio y tiempo);
b) el FEV1 tiene una buena capacidad predictiva para identificar a los fumadores con mayor riesgo de evolucionar a EPOC y,
c) la determinación del declive del FEV1 permite identificar a los fumadores con evolución acelerada de la obstrucción, independientemente de cuál sea su situación inicial.
Conclusiones
Un número considerable de fumadores consigue abandonar el hábito de fumar tras conocer sus resultados espirométricos. El FEV1 tiene una buena capacidad predictiva para identificar a los fumadores con mayor riesgo de evolucionar a EPOC. El cribado y el seguimiento, mediante espirometría, de fumadores de alto riesgo en atención primaria permite identificar a los más susceptibles de evolucionar a EPOC en una fase temprana y así establecer la estrategia de abordaje más adecuada para cada paciente.
A la vista de los resultados, los autores consideran muy recomendable la creación de un grupo de trabajo común entre atención primaria y neumología de ámbito nacional para establecer pautas estandarizadas de cribado, seguimiento y evaluación de la EPOC.