El abordaje general de una quemadura mayor puede ser extrapolado al manejo de cualquier quemadura. Los puntos más importantes son tomar una historia precisa y realizar un examen detallado del paciente y de la quemadura, para asegurarse que la información clave no sea pasada por alto. Este artículo subraya la estructura de la evaluación inicial. El siguiente artículo cubrirá la evaluación detallada del área de la superficie de la quemadura y profundidad y cómo calcular la fórmula de resucitación con fluidos.
Tomando los antecedentes
Los antecedentes de la lesión por quemadura pueden dar información valiosa sobre la naturaleza y extensión de la misma, la probabilidad de una lesión inhalatoria, la profundidad de la quemadura y la probabilidad de otras lesiones. El mecanismo exacto de la lesión y cualquier tratamiento prehospitalario deben ser establecidos.
Los antecedentes del paciente debe ser obtenidos en la admisión, ya que este puede ser el único momento en que se obtenga una historia de primera mano. Puede desarrollarse una edematización alrededor de la vía aérea en las horas posteriores a la lesión y requerir intubación, haciendo imposible para el paciente dar una historia verbal. Una breve historia clínica debería ser tomada, subrayando problemas médicos previos, medicaciones, alergias y vacunas. Los hábitos de consumo de tabaco del paciente deberían sen determinados, ya que estos pueden afectar los análisis de los gases es sangre.
Evaluación primaria
El manejo inicial de un paciente severamente quemado es similar al de cualquier paciente traumatizado. Un examen primario modificado del ATLS (advanced trauma life support) es realizado, con un énfasis particular en la evaluación de la vía aérea y la respiración. La lesión de la quemadura no debe distraer esta evaluación secuencial, de lo contrario se podrían pasar por alto serias lesiones asociadas.
A- Vía aérea con control de la columna cervical
Debe realizarse una evaluación para ver si la vía aérea está comprometida o está en riesgo de comprometerse. La columna cervical debería ser protegida a menos que no esté definitivamente lesionada. La inhalación de gases calientes resultará en una quemadura sobre las cuerdas vocales. Esta quemadura se edematizará en las siguientes horas, especialmente después de que la resucitación con fluidos haya comenzado. Esto significa que una vía aérea que está permeable a la llegada al hospital puede obstruirse después de la admisión. Este puede ser un problema particular en niños pequeños.
La inspección directa de la orofaringe debería ser realizada por un anestesista experimentado. Si hay alguna preocupación sobre la permeabilidad de la vía aérea, la intubación es la política más segura. Sin embargo, una intubación y sedación innecesarias podrían empeorar la condición del paciente, por lo tanto la decisión de intubar debería ser hecha cuidadosamente.
B- Respiración
Todos los pacientes quemados deberían recibir de entrada oxígeno al 100% a través de una máscara humidificada no re-respirable. Se considera que los problemas respiratorios son aquellos que afectan el sistema respiratorio por debajo de las cuerdas vocales. Hay varias formas en que una lesión por quemadura puede comprometer la respiración.
Restricción mecánica de la respiración
Las quemaduras circunferenciales profundas o de todo el espesor de la piel del tórax pueden limitar la excursión torácica y alterar la ventilación adecuada. Esto puede requerir escarectomías (será tratado en el próximo artículo).
Quemadura por explosión
Si ha habido una explosión, la afectación del pulmón puede complicar la ventilación. Las lesiones penetrantes pueden causar neumotórax a tensión y la propia explosión puede provocar contusiones pulmonares y un trauma alveolar y llevar a el síndrome de distrés respiratorio del adulto
Inhalación de humo
Los productos de la combustión, aunque enfriados en el momento en que llegan a los pulmones, actúan como irritantes directos de los mismos, provocando broncoespasmo, inflamación y broncorrea. La acción ciliar de los neumonocitos está alterada, exacerbando la situación. El exudado inflamatorio que se crea no es despejado y se llega a la atelectasia o neumonía. Esta situación puede ser particularmente severa en pacientes asmáticos. El manejo no invasivo puede ser intentado, con nebulizadores y ventilación a presión positiva, con algo de presión positiva al fin de la expiración. Sin embargo, los pacientes pueden necesitar un período de ventilación, ya que esto permite la adecuada oxigenación y la limpieza pulmonar regular.
Carboxihemoglobina
El monóxido de carbono se une a la desoxihemoglobina con 40 veces más afinidad que el oxígeno. También se adhiere a las proteínas intracelulares, particularmente la vía de la citocromo oxidasa. Estos dos efectos llevan a la hipoxia intra y extracelular. La oximetría del pulso no puede diferenciarse entre la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina y puede, por lo tanto, dar resultados normales. No obstante, el análisis de los gases sanguíneos revelará acidosis metabólica y niveles elevados de carboxihemoglobina, pero puede no mostrar hipoxia.
El tratamiento se hace con oxígeno al 100%, el cual desplaza el monóxido de carbono unido a las proteínas 6 veces más rápido que el oxígeno atmosférico. Los pacientes con niveles de carboxihemoglobina mayores de 25-30% deberían ser ventilados. La terapia hiperbárica raramente es práctica y no se ha probado que sea ventajosa. Lleva más tiempo desplazar el monóxido de carbono de la vía de la citocromo oxidasa que de la hemoglobina, por lo que la terapia con oxígeno debería ser continuada hasta que la acidosis metabólica se haya aclarado.
Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.