La hipoglucemia es el factor limitante en el manejo glucémico en la diabetes. La diabetes causa HG iatrogénicas recurrentes y a veces, al menos en forma temporaria, es responsable de trastornos en la mayoría de los pacientes con diabetes del tipo 1 como así en diabéticos graves del tipo 2, siendo a veces fatal. Además, la HG iatrogénica impide el mantenimiento de la euglucemia durante la vida de una persona con diabetes y, por lo tanto, el logro de los beneficios tan bien conocidos que se obtienen con el buen control de la glucemia.
En este artículo, el autor analiza el problema clínico de la HG en la diabetes desde la perspectiva de su fisiopatología. Primero, describe los sindromes de contrarregulación glucémica defectuosa y de HG sin síntomas importantes (conocido como "HG inadvertida") seguido del concepto unificador de HG asociada con la insuficiencia autonómica (HAIAD)-la idea es que los episodios recientes de HG causan ambos sindromes. Luego, el autor introduce la noción de que existen formas adicionales del fenómeno de la HAIAD. Estas formas, dice, están relacionadas con el ejercicio y el sueño. Por último, se debaten las consecuencias de estas alteraciones.
"Aunque las intervenciones farmacológicas actuales en el manejo de la glucemia de la diabetes han mejorado mucho, todavía se está lejos del ideal." Sin embargo, prosigue el autor, ahora mejorar el control glucémico y reducir la frecuencia de los episodios de HG iatrogénica en muchos diabéticos, dos objetivos muy útiles. De todos modos, el objetivo final es el mantenimiento de la euglucemia durante toda del vida, el cual probablemente eliminaría el riesgo de complicaciones microvasculares específicas de la diabetes¾retinopatía, nefropatía y neuropatía¾ y también podría reducir el riesgo de complicaciones macrovasculares al mismo nivel que las personas no diabéticas.
Contrarregulación defectuosa de la glucemia e HG inadvertida
La disminución de la insulina, el aumento del glucagón y la ausencia de posteriores incrementos de adrenalina influyen mucho sobre los factores que actúan en la contrarregulación de la glucosa sobrante y que normalmente detienen o corrigen la HG con rapidez. La glucosa es un combustible metabólico obligado para el cerebro en condiciones fisiológicas. El transporte de glucosa hematoencefálico, facilitado por GLUT-1, atraviesa la pared capilar hasta ser captado por los podocitos de los astrocitos que rodean a los capilares. Dentro de los astrocitos, continúa describiendo el autor, la glucosa puede ser almacenada como glucógeno, o ser glicosilada a lactato, el cual luego es enviado a las neuronas, donde sirve como oxidante.
Debido a que el cerebro no puede sintetizar glucosa o almacenarla más que unos minutos, el aporte de glucógeno depende mucho del aporte continuo de glucosa a partir de la circulación sanguínea. Si las concentraciones de glucemia plasmática arterial caen por debajo de los límites fisiológicos posabsortivos, el transporte hematoencefálico es inadecuado para el metabolismo de la glucosa cerebral, y finalmente, es inadecuado para la supervivencia. La caida de la glucemia arterial son detectadas por regiones diseminadas por el cerebro como así en la vena porta hepática y el cuerpo carotídeo.
El mecanismo más característico de la detección de la glucosa es la detección mediada por la glucocinasa en las células beta del páncreas; mecanismos similares pueden operar en las neuronas cerebrales. Cuando las glucemias arterial disminuyen dentro de los límites fisiológicos, la secreción de insulina disminuye. Esto favorece la mayor producción de glucosa hepática (y renal). Cuando el descenso es más allá del límite normal inferior, aumenta la secreción de glucagón y adrenalina.
El glucagón estimula la gluconególisis hepática, lo cual también favorece la gluconeogénesis, ante la abundancia de precursores. La adrenalina estimula la producción hepática y renal de glucosa y también reduce el clearence de glucosa por los tejidos como el músculo mientras y moviliza a los precursores gluconeogénios como el lactato, los aminoácidos y el glicerol. Estas tres defensas fisiológicas contra el desarrollo de HG¾disminuye la insulina y aumenta el glucagón y la adrenalina¾están comprometidas en la mayoría de los diabéticos del tipo 1 y en muchos casos graves de diabetes de tipo 2.
En el caso de deficiencia de la secreción endógena de insulina, los niveles terapéuticos de insulina no caen, y los de glucagón no aumentan al caer la glucemia. Además, dice el autor, la respuesta de la adrenalina a un nivel determinado de HG suele ser atenuada, al umbral glucémico para la respuesta modificada para las concentraciones glucémicas más bajas. La combinación de una respuesta ausente del glucagón y una respuesta alterada de la adrenalina causa el sindrome clínico de contrarregulación glucémica defectuosa.
Una respuesta simpaticosuprarrenal atenuada (tanto nerviosa simpática como adrenomedular) causa el sindrome clínico de HG inadvertida, la cual ocurre como consecuencia de la pérdida de los síntomas neurogénicos de alarma (autonómicos) (palpitaciones, temblor, ansiedad, diaforesis y hambre) que previamente permitieron que el paciente reconozca y corrija el desarrollo de la HG. Ambos sindromes se asocian con un riesgo muy alto de HG iatrogénica grave.
Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Especialista Med. Int.