Fisiopatología y evolución natural

La causa más frecuente de estenosis mitral (EM) es la fiebre reumática. Normalmente el área de la válvula mitral (VM) es de 4,0 a 5,0 cm2 y para que la EM sea sintomática el área valvular debe ser <2,5 cm2. El flujo de sangre de la aurícula al ventrículo izquierdo solamente puede progresar si existe un gradiente diastólico que es la expresión fundamental de la estenosis mitral y es consecuencia de la elevación de la presión en la aurícula izquierda. Esto repercute en la circulación venosa pulmonar que lleva al edema pulmonar cuando la presión venosa excede a la presión oncótica del plasma. Las arteriolas pulmonares reaccionan con vasoconstricción, hiperplasia e hipertrofia de la capa media y subsiguiente hipertensión pulmonar.

El tiempo de llenado diastólico va adquiriendo jerarquía a medida que se va cerrando la VM, debido a que ante un determinado orifico el gradiente transvalvular es una función del cuadrado de la velocidad del flujo transvalvular y dependiente del período de llenado diastólico. Por lo tanto los primeros síntomas, o sea la diseña, son precipitados por el esfuerzo de cualquier tipo y por la fibrilación auricular de alta respuesta.

La EM es una enfermedad de progresión continua que tiene una evolución estable durante los primeros años y luego se acelera en la edad avanzada. El período latente oscila entre 20 y 40 años de iniciada la fiebre reumática. Cuando aparecen los primeros síntomas pueden pasar aún varios años antes de discapacitar al paciente. En el paciente asintomático o levemente sintomático la supervivencia es >80% a los 10 años, pero cuando aparecen síntomas importantes la supervivencia a los 10 años se reduce al 10%. La mortalidad en el paciente con EM no tratada se produce por insuficiencia cardiaca en el 60% - 70% de los casos, por embolia sistémica en el 20% - 30% de los casos, por embolismo pulmonar en el 10% y por infección en el 1% - 5%.

Evaluación y tratamiento del paciente asintomático

El paciente puede estar asintomático pero con alteraciones al examen físico. El ecocardiograma D2 y Doppler es el método diagnóstico por excelencia ya que permite establecer el área valvular, el gradiente, la característica anatómica de la VM, el grado de calcificación, la movilidad del las valvas y el estado del aparato subvalvular.
El eco Doppler también permite estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar midiendo la velocidad de la regugirtación tricuspídea.

EI paciente asintomático donde los estudios evidencian un área valvular >1.5 cm2 y un gradiente <5 mm Hg, no requiere mayores estudios ya que permanecerá asintomático durante años.

Al paciente asintomático con aumento de la resistencia pulmonar y que presenta una presión sistólica de la arteria pulmonar >50 mm Hg junto con una estenosis mitral severa se le indica comisurotomía mitral por vía intraluminal (comisurotomía por balón). Asimismo, un paciente asintomático que en una prueba de ejercicio presenta un gradiente transvalvular mitral >15 mm Hg y una presión arterial sistólica pulmonar >60 mm Hg tiene indicación de comisurotomía intraluminal. Si la morfología de la válvula no garantiza un buen resultado con este procedimiento, se debe evaluar la cirugía de reemplazo de la VM para prevenir la falla del ventrículo izquierdo, aún estando el paciente asintomático.

Tratamiento médico. A diferencia de otras valvulopatías en la EM el tratamiento medico no está destinado a respaldar la función del ventrículo izquierdo, debido a que éste no sufre sobrecargas ni de volumen ni de presión. En los pacientes con antecedentes de fiebre reumática hay que realizar la profilaxis correspondiente, también hay que prevenir la posibilidad de endocarditis.

El paciente debe evitar actividades que aumenten la frecuencia cardiaca y que acorten el período de lleno diastólico. El paciente con ritmo sinusal que tiene sintomatología durante el esfuerzo se beneficia con los beta-bloqueantes. En presencia de congestión pulmonar están indicados los diuréticos y la dieta hiposódica. La digital no está indicada
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El paciente con EM y que se encuentra sintomático tiene cerca del 40% de posibilidades de desarrollar fibrilación auricular debido a los cambios estructurales que sufre la aurícula por la sobrecarga de volumen y de presión. Cuando se desarrolla la FA el paciente empeora su sintomatología y aumenta considerablemente la tendencia a la embolia sistémica. La frecuencia de los episodios embólicos es independiente de la severidad de la EM, el volumen minuto e incluso del tamaño de la aurícula izquierda. Por lo tanto un episodio embólico puede ser la primera manifestación de la EM.

El episodio agudo de FA debe tratarse con anticoagulantes, digoxina intravenosa y bloqueadores de los canales del calcio. Si se ha tomado la decisión de efectuar cardioversión en un paciente con FA de más de 24 horas de duración y no estaba anticoagulado existen dos alternativas: anticoagulación durante dos semanas seguida de cardioversión o anticoagulación seguida de ecocardiografía transesofágica para descartar trombos auriculares y en ausencia de los mismos, cardioversión. En cualquiera de las dos circunstancias si el procedimiento es exitoso conviene continuar indefinidamente con el tratamiento anticoagulante y agregar amiodarona.

Las recidivas de la FA deben ser tratadas con antiarrítmicos del grupo IC, IA o amiodarona. Si la FA se vuelve resistente, el agente indicado es un bloqueante de los canales cálcicos. La comisurotomía mitral es una indicación controvertida en el paciente asintomático y no hay datos que respalden que este procedimiento pueda reducir la incidencia de futuros episodios embólicos.

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.