En 1991, un trabajo randomizado financiado por en Consejo de Investigación Médica de Inglaterra demostró que el suplemento de ácido fólico antes del embarazo y durante las primeras etapas del mismo reduce considerablemente el riesgo de defectos del tubo neural en los recién nacidos.(1) Este hallazgo - que indicó que los defectos del tubo neural podrían representar un déficit de vitaminas - llevó a la recomendación de que todas las mujeres que planean embarazarse deberían tomar ácido fólico antes del embarazo. Una vez logrado el embarazo ya es demasiado tarde para empezar con el suplemento de ácido fólico.

En este número de esta revista (British Medical Journal), Rothenberg y colaboradores mostraron que las mujeres que tuvieron embarazos con defectos del tubo neural tenían anticuerpos contra los receptores de folatos. Esta observación sugiere un mecanismo por el cual un déficit de folatos puede causar un defecto en el tubo neural y como el suplemento de ácido fólico puede prevenirlo. Lo que se necesita es una guía de salud pública con la especificación  de la relación entre la dosis extra de ácido fólico y la reducción del riesgo de defectos del tubo neural. ¿Cuál es el efecto de las diferentes dosis de ácido fólico en el riesgo y, existe una dosis que podrá prevenir todos los defectos del tubo neural?

Un modelo de respuesta en dos etapas predice los efectos de una cantidad determinada de ácido fólico.(2) La primera parte del modelo especifica la relación entre el ácido fólico de la dieta y el folato en plasma, y la segunda parte especifica la relación entre los niveles de folato en plasma y el riesgo de defectos del tubo neural. La primera relación es aditiva: una dosis determinada de ácido fólico aporta un incremento constante de los niveles plasmáticos de folato. La segunda relación es proporcional: un aumento determinado del porcentaje de los niveles de folatos en plasma resulta en una constante reducción en el riesgo de desarrollar defectos en el tubo neural. El riesgo disminuye con el aumento en la ingesta pero disminuye si la dosis y los niveles de folatos aumentan demasiado.

El modelo predice el efecto preventivo moderado que se ve en los trabajos caso-control y en los estudios de cohorte (en los cuales la dosis habitual de suplemento de ácido fólico fue de 0.4 mg día) y el efecto preventivo mayor observado en el trabajo del Consejo de Investigación Médica de Inglaterra, en el que el suplemento con 4 mg de ácido fólico previno el 83 por ciento de los defectos en el tubo neural (según el análisis de las mujeres que tomaban ácido fólico antes de embarazarse).
De acuerdo al modelo, una dosis de 5 mg día de ácido fólico se supone que disminuye el riesgo de defectos en el tubo neural en un 85 por ciento en mujeres con niveles séricos de folatos de 5 ng por mililitro, lo cual es típico en muchos países de Occidente. No se gana mucho con una dosis mayor. Una dosis de 0.4 mg por día (la cantidad que contiene un multivitamínico standard) reduce el riesgo un 36 por ciento aproximadamente.

Las campañas de educación que incentivan a las mujeres a tomar ácido fólico antes de embarazarse son útiles, pero muchas mujeres no saben de la necesidad de tomar el ácido fólico y cerca de la mitad de los embarazos no son planeados. Intentar lograr los niveles de folatos a través de cambios en la dieta es poco práctico. Por lo tanto, es esencial la fortificación con ácido fólico. En Estados Unidos, a partir de enero de 1998 la harina y algunos granos están fortificados con un nivel mínimo de 0.14 mg de ácido fólico cada 100 gramos de granos de cereal. El nivel promedio de fortificación fue necesariamente mayor, llevando a un aumento en la ingesta de ácido fólico de 0.2 mg por día; lo que corresponde a una disminución en la tasa de defectos en el tubo neural de aproximadamente un 20 por ciento (como predice el modelo).

Los niveles de fortificación son innecesariamente bajos debido a la determinación de un "límite de tolerancia" arbitrario de 1 mg por día de ácido fólico. En Chile la fortificación es mayor con el objetivo de aportar un promedio de 0.4 mg por día extra. Hay base suficiente como para aumentar el aporte de 0.6 a 0.8 mg por día. Esta sería la dosis mínima efectiva de ácido fólico que puede bajar los niveles de homocisteína sérica cerca de 3 mmol por litro, un efecto que se asocia con una disminución de cerca del 15 por ciento en el riesgo de eventos cardíacos isquémicos y una disminución de cerca del 25 por ciento en el riesgo de accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.3 No hay evidencia de que la fortificación con ácido fólico tenga algún riesgo y sí hay datos suficientes que avalan que la falta de aporte tiene sus riesgos.

La preocupación de los posibles riesgos asociados con el suplemento de ácido fólico se debe a que podría enmascarar un déficit de vitamina B12 al corregir parcialmente la anemia asociada permitiendo la progresión de la disfunción neurológica asociada. Sin embargo, la detección de un déficit de vitamina B12 no depende de la anemia y la anemia tampoco es un hallazgo universal en todos los pacientes con el déficit de esta vitamina. De hecho, hay evidencia que indica que en Estados Unidos la fortificación con ácido fólico no enmascaró esta patología. (4)

El costo de la fortificación es bajo. En Estados Unidos, cuesta cerca de un centavo por persona por año o cerca de $1,000 para prevenir un defecto en el tubo neural. En países como México, donde la prevalencia de defectos en el tubo neural es mayor, la relación entre el costo y la efectividad de la fortificación es más favorable. Para septiembre del 2003, 38 países decidieron fortificar la harina con ácido fólico pero ninguno de estos países pertenecen a la Unión Europea.

Las autoridades médicas no parecieran recomendar una fortificación mayor a 0.4 a 0.8 mg de ácido fólico por día, por lo que una política de salud pública debería incluir la fortificación obligatoria de la harina y la recomendación de que todas las mujeres que buscan embarazo tomen 5 mg de ácido fólico por día (disponible con o sin prescripción médica según el país). Esto lograría el efecto buscado. Cada año, cerca de un cuarto de millón de embarazos dan como resultado un feto con un defecto en el tubo neural. La mitad de estos casos podrían prevenirse con la simple fortificación de la harina y el 85 por ciento de los mismos podrían prevenirse si todas las mujeres tomaran 5-mg de ácido fólico antes de embarazarse y durante el primer trimestre del embarazo.

* Nicholas J. Wald pertenece al Instituto Wolfson de Medicina Preventiva, Barts y el London School of Medicine and Dentistry, Universidad de Londres, Londres, Inglaterra.

Artículo comentado por la Dra. Alicia Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.